شایع شدن سهم‌خواری در نظام سلامت

جهان نیوز:‌ جدای از این که هم اکنون بخش زیادی از بودجه های نظام سلامت صرف همین آزمایش ها، عکسبرداری ها و تجویزهای غیرضروری می شود که نیاز واقعی بیمار هم نیست، مشکل عمده دیگری که بیماران با آن دست و پنجه نرم می کنند، بحث «سهم خواری» برخی پزشکان است. وقتی پزشک بدون دلیل موجه و علمی، بیمار را در هزارتوی فرآیندهای غیرضروری درمان، گرفتار می کند و از آن طرف هم بیمار را فقط به مراکز پاراکلینیک خاصی ارجاع می دهد و بابت ارجاع هر مریض هم سهمی از آن مرکز دریافت می کند، در آن صورت به این رفتار پزشک، «سهم خواری» می گویند که در نظام سلامت هم بوفور دیده می شود. حتی سهم خواری می تواند به صورت غیرمستقیم و غیرمحسوس هم اتفاق بیفتد. مثلا وقتی بیمار به یک مرکز درمانی مراجعه می کند که در آن مرکز، خدمات آزمایشگاه، عکسبرداری های پزشکی و داروخانه هم وجود دارد، طبیعی است که اگر پزشک برای بیمارش، آزمایش، دارو یا عکسبرداری تجویز کند، آن بیمار در اغلب موارد از خدمات همان مرکز استفاده می کند و درنتیجه، هم پزشک و هم مراکز پاراکلینیک در آن مرکز درمانی، بابت تجویزهای غیرضروری که برای بیمار انجام شده است، سود می برند. دکتر حسین دارآفرین، دبیر انجمن آسیب شناسی پزشکی کشور نیز در گفت وگو با جام جم معتقد است که این روزها سهم خواری در نظام سلامت کشور شایع شده است. وی تاکید می کند که این رفتار غیراخلاقی، ۱۴۰ سال پیش در آمریکا مرسوم شد که همان زمان هم جنبش های مختلفی برای اعتراض به آن بوجود آمد، اما به نظر می رسد که همین موضوع در کشور ما در حال افزایش است. نبود نظارت جدی بر رفتار پزشکان سهم خوار، باعث شده که به اعتقاد دارآفرین، هزینه های میلیاردی به نظام سلامت تحمیل شود و در این میان، مردم بابت انجام آزمایش ها، عکسبرداری ها و خرید داروهای غیرضروری، ضررهای مالی هنگفتی را تحمل کنند. البته وی بر این باور است که همیشه هم سهم خواری، برای ارجاع های غیرضروری اتفاق نمی افتد، بلکه گاهی اوقات هم واقعا یک بیمار به خدمات پاراکلینیکی نیاز دارد، ولی پزشک همان بیمار را به یک مرکز خاص ارجاع می دهد و بابت آن از آن مرکز، سهم می گیرد. همچنین از آنجا که هنوز فرهنگ سازی جدی انجام نشده است تا پزشکان را نسبت به توقف تجویزهای غیرضروری توجیه کند و برخی پزشکان هم به دلیل این که می خواهند کار درمان را برای خودشان راحت تر کنند، شاهد هستیم که روزبه روز استفاده از خدمات پاراکلینیکی غیرضروری در جامعه افزایش پیدا کرده است و این وسط هم برخی پزشکان سهم خوار، از این آب گل آلود ماهی می گیرند. مثلا یکی از بیمارانی که به یک مرکز درمان خصوصی در تهران مراجعه کرده است به جام جم توضیح می دهد که برای یک سرماخوردگی ساده، پزشک برای او دو صفحه نسخه تجویز کرده است. تزریق سرم برای بیمارانی که وضع اورژانسی هم ندارند، در بخش تزریقات این مرکز بوفور دیده می شود. بیمار دیگری می گوید که برای درمان افت پلاکت خون (بیماری آی تی پی)، پزشک اصرار داشته که او حتما باید عمل جراحی باز روی طحال انجام دهد، اما همین بیمار در مراجعه به پزشکان دیگر مشکلش با داروهای کورتون حل شده و نیازی به جراحی پیدا نکرده است. ارجاع فوری به ام آرآی هم مشکل دیگری است که یکی از بیماران با جام جم در میان می گذارد. در حالی که ام آرآی، روش تشخیصی پیشرفته است که در تشخیص بیماری های صعب العلاج کاربرد دارد و فقط باید در صورت نتیجه نگرفتن روش های درمانی و تشخیصی معمول اعمال شود، اما این بیمار می گوید به محض این که به پزشک گفته است که دچار سردرد و سرگیجه است، بلافاصله پزشک برای او روش تشخیصی ام آرآی را تجویز کرده است. در مراجعه ما به یکی از کلینیک های مناطق شمالی پایتخت نیز مشاهده شد که برای اغلب بیماران سرماخوردگی، سرم تزریق می شد. حتی یکی از بیماران می گوید برای درمان سرماخوردگی، علاوه بر تزریق سرم، قرص های ویتامین ث، قرص های مولتی ویتامین، سیتریزین، ایبوپروفن و شربت اکسپکتورانت هم تجویز شده است. ارجاع غیرضروری به بخش مراقبت های ویژه وقتی بیمار برای انجام خدمات غیرضروری تشخیص و درمان مجبور است حقوق چند ماه خود را به پزشک و مراکز پاراکلینیکی بپردازد، در این صورت بدیهی است که سهم مردم از هزینه های درمان، بسیار بیشتر از سهم پرداختی بیمه ها باشد. افزون بر این، بسیاری از مردم هم از خدمات بیمه های تکمیلی بی بهره اند و بیمه های پایه هم که اغلب خدمات پاراکلینیکی را پوشش نمی دهد، در این وضع مشخص است که بار اصلی هزینه های تشخیص پزشکی به دوش بیماران می افتد. اما این روزها مشکل دیگری هم در برخی بیمارستان های خصوصی اتفاق افتاده است که شاید از دید برخی بیماران، مخفی مانده باشد، اما کارشناسان نظام سلامت نسبت به ترویج آن هشدار داده اند. داستان اینجاست که گاهی برخی بیمارستان های خصوصی، برای این که سود بیشتری کسب کنند و درآمد بیشتری از درمان بیماران به دست بیاورند، بیماران غیراورژانسی را به بخش مراقبت های ویژه مثل سی سی یو انتقال می دهند. یعنی بیماری که وضع حادی ندارد و جایش در بخش مراقبت های ویژه نیست، به القای پزشک و بیمارستان در بخش مراقبت های ویژه بستری شده و مجبور می شود که برای هر شبانه روز بستری شدن در این بخش، رقم های میلیونی پرداخت کند. گرچه محسن خلیلی، قائم مقام معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی در گفت وگو با جام جم، این موضوع را رد می کند و می گوید که امکان چنین اتفاقی وجود ندارد، اما سعید معنوی، رییس اداره تعرفه های وزارت بهداشت به جام جم می گوید که ما نمی گوییم که این مساله اصلا پیش نمی آید و احتمال دارد که این اتفاق هم در برخی مراکز درمانی پیش بیاید، اما باید توجه داشته باشیم که گاهی اوقات پزشک مجبور می شود که برای محکم کاری، بیماری را که به ظاهر بدحال نیست، به بخش مراقبت های ویژه منتقل کند. البته در بخش دولتی به دلیل محدودیت تخت مراقبت های ویژه، اغلب شاهد این گونه اتفاق ها نیستیم، اما در بخش خصوصی و بخصوص مراکزی که نظارت بر آنها کمتر است، گاهی اوقات بیمار بدون آن که خودش هم بدرستی از وضع سلامتش با خبر باشد، به بخش مراقبت های ویژه منتقل می شود. باید نظارت های کیفی افزایش پیدا کند اگر بخواهیم عادلانه به موضوع نگاه کنیم، گاهی برخی بیماران هم در ارجاع های غیرضروری و انجام فرآیندهای درمانی بی مورد مقصرند. مثلا بیماری که از پزشکش می خواهد که حتما فلان دارو یا فلان آزمایش برایش تجویز شود، او هم در افزایش دادن هزینه های نظام سلامت مقصر است، اما به طور کلی واضح است که مقصر اصلی را همچنان باید در قانون شکنی برخی پزشکان و مراکز پاراکلینیکی جستجو کرد. دکتر محمدمهدی قیامت، رییس انجمن مراقبت های ویژه ایران نیز در گفت وگو با جام جم عنوان می کند که ارجاع غیرضروری بیمار به بخش مراقبت های ویژه، اگرچه خیلی کم است، اما گاهی اتفاق می افتد و مثلا چند سال پیش هم یک مرکز درمانی در شرق تهران به دلیل همین کار توبیخ شد. به اعتقاد او، این مشکل به پایین بودن سطح نظارت های کیفی در بیمارستان برمی گردد و فقط در صورتی می شود جلوی این گونه مشکلات را گرفت که نظارت های کیفی افزایش پیدا کند. از سوی دیگر، حتی گاهی به گفته این متخصص، عمل جراحی غیرضروری روی بیمار انجام می شود که بیمار به آن عمل جراحی نیاز ندارد و صرفا این کار به دلیل درآمدزایی انجام می شود. جای بحث ندارد که مجموع این کارهای غیراخلاقی، اعم از سهم خواری، ارجاع های غیرضروری و تلقین نیازهای درمانی کاذب به بیمار، مشمول همه پزشکان، مراکز درمانی و پاراکلینیکی نمی شود، اما اگر نظام سلامت می خواهد که بودجه هایش به هرز نرود و شاخص های سلامت در جامعه ارتقا پیدا کند، واجب است که متولیان بر این گونه قانون شکنی ها نظارت بیشتری داشته باشند و اجازه ندهند که به بهانه سلامت شهروندان، زراندوزی های بی حساب و کتاب ترویج پیدا کند. پای بررسی نسخه ها می لنگد هم اکنون نسخه های درمانی که از سوی پزشکان تجویز می شود، در بیمه ها نیز مورد بررسی قرار می گیرد. محمدباقر هوشنگی، مدیرکل بیمه های سلامت وزارت رفاه به جام جم می گوید: یک کمیته ملی و سراسری به اسم کمیته بررسی نسخ وجود دارد که این کمیته ها در دانشگاه های علوم پزشکی کشور مستقر هستند. این کمیته ها، نسخه های پزشکان را به صورت تصادفی بررسی می کنند. پرمصرف ترین داروهای تجویزی و تداخل های دارویی، دو مورد مهمی است که به گفته این مقام مسئول، در این کمیته ها بررسی می شود. همه سازمان های بیمه گر، اعم از تامین اجتماعی و سایر بیمه ها نیز در این کمیته حضور دارند. حال در صورتی که مشکل درمانی در نسخه ها پیدا شود، ابتدا به اطلاع پزشک می رسانند و در صورت تکرار، پزشک تذکر شفاهی می گیرد و در نهایت توبیخ می شود. اما در خود سازمان های بیمه گر، بررسی نسخ فقط به منظور بررسی سهم بیمار و سهم بیمه انجام می شود. در واقع، بیمه ها فقط بخش مالی قضیه را می بینند و بعد سلامتی بیمار را در اولویت قرار نمی دهند، مثلا این که چرا پزشک برای یک بیماری ساده، چندین داروی مختلف نوشته یا چرا برای یک بیماری معمولی، فرآیندهای تشخیصی پیشرفته تجویز شده است، حفره ای است که از سوی بیمه ها نادیده گرفته می شود. در کمیته ذکر شده هم از آنجا که نسخه ها به صورت تصادفی بررسی می شود، بسیاری از نسخه های مشکل دار و معارض با سلامت مردم، مورد بررسی کارشناسی قرار نمی گیرد. حالا قرار است سال آینده، سازمان غذا و دارو، روند الکترونیکی شدن نسخه های پزشکی را پیگیری کند؛ طوری که نسخه از سوی پزشک به داروخانه فرستاده شود و اطلاعات این تجویزهای دارویی هم در سامانه وزارت بهداشت ثبت شود، اما با توجه به این که هنوز زیرساخت های الکترونیکی این کار آماده نشده و داروخانه ها و مطب های پزشکان برای این کار آمادگی ندارند، بعید است که این طرح بتواند در سال آینده حتی یک استان کشور را هم پوشش دهد. با وجود این شرایط، بررسی نسخه ها از سوی بیمه ها و وزارت بهداشت می تواند حجم زیادی از این مشکلات را کاهش دهد. یعنی در صورتی که سازمان غذا و دارو و متولیان بیمه ها به روند تجویز دارو از سوی پزشکان نظارت کنند و همچنین پزشکانی هم که تجویز غیرضروری دارو یا زیاده از حد مجاز انجام می دهند توبیخ شوند، در این حال می شود امیدوار بود که این سهم خواری ها افول پیدا کند و نظارت بیشتری بر نسخه های پزشکی اعمال شود.