دریافت حق بیمه‌ براساس دهک درآمدی

به گفته مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، طبق سیاست هدفمندی یارانه‌ها، دریافت‌کنندگان یارانه به سمتی سوق می‌یابند که بیمه آنها رایگان شود. در عین حال این موضوع در کارگروه‌های دولت تا زمان مشخص شدن سیاست‌های روشن دنبال و با روشن شدن آن، سیاست جدید درخصوص چگونگی دریافت حق بیمه همگانی، مشخص می‌شود.

کبیر با اشاره به یکپارچه‌سازی خدمات بیمه‌ای نیز گفت: در این خصوص بحث یکپارچه شدن ساختار و فرآیند مطرح بود؛ در بحث ساختاری به دلیل نوع روابط بیمه‌ها با بیمه شدگان مشکلات جدی بالاخص با بیمه تامین اجتماعی که جنس چند لایه دارد، وجود داشت. این در حالی است که باید سازوکارهای ساختاری در رابطه با آن انجام و قانونگذار نسبت به محیا ساختن الزامات آن توجه کند. در عین حال به لحاظ فرآیند یکپارچه سازی خدمات در بیمه‌های مختلف بالاخص صندوق‌های بیمه‌ای کمیته امداد، نیروهای مسلح، تامین اجتماعی و بیمه سلامت که بیش از 97 درصد جمعیت را تحت پوشش قرار می‌دهند، توانستیم در سال گذشته به توافق برسیم.

وی در این رابطه ادامه داد: بعد از گذشت دو تا سه ماه و ساماندهی گروه‌های تخصصی اقداماتی از جمله عقد قرارداد، پایش نظارت، پوشش دارو و تجهیزات، پوشش خدمات سرپایی و بستری انجام و در نهایت در اردیبهشت ماه امسال دستورالعمل یکپارچه‌سازی ابلاغ شد. منابع برای یکپارچه‌سازی کم نیست اما در سیاست‌ها نیازمند تعاملات با یکدیگر هستیم.

بنابر اظهارات مدیرعامل سازمان بیمه سلامت این در حالی است که هفته گذشته مقرر شد تیم‌های ارزیابی، چالش‌های یکپارچه‌سازی را استخراج و در راستای رفع آن اقدام کنند.

کبیر در ادامه تاکید کرد: در گام نخست، صندوق‌های بیمه‌ای اصلی مکلف به اجرای یکپارچه‌سازی شدند این در حالی است که در گام بعدی سایر صندوق‌های بیمه‌ای نیز مکلف به تابعیت از این موضوع خواهند بود.

وی اظهار امیدواری کرد تا در راستای توانمندسازی مردم و آشنایی آنها با حقوق بیمه‌ای خود تا پایان شهریور امسال ستادی برای پاسخگویی به سوالات مردم ایجاد شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در ادامه این نشست در پاسخ به دیگر سوال ایسنا درخصوص مطالبات داروخانه‌های طرف قرارداد و انتقاد آنها از طولانی شدن و تاخیر 6 ماهه در پرداخت‌ها، گفت: مطالبات سازمان به داروخانه‌های طرف قرارداد به 4 تا 5 ماه می‌رسد. در سال 93 چالشی درخصوص تخصیص منابع در حوزه دارو داشتیم که تنها حدود 62 درصد آن تخصیص یافت حال آنکه باید توجه داشت سازمان بیمه از جمله سازمان‌هایی است که مکلف است براساس منابع در اختیار نسبت به پرداخت‌های به هنگام اقدام کند حال آنکه بخشی از منابع تخصیص نیافته است. باید در نظر داشت که بیمه کارآمد زمانی می‌تواند ایفای نقش کند که منابع تخصیصی را به موقع دریافت کند.

بسته تعهدات دارویی سال 94 بیمه سلامت، فعلا بدون تغییر

وی همچنین درخصوص بسته جدید دارویی سازمان بیمه سلامت و تعهداتش در این حوزه نیز به ایسنا گفت: فعلا در بسته تعهدی دارویی در سال 94 تغییر خاصی رخ نداده است. در سال 93 لیست داروها و تعهدات مشخص بود اما تغییرات برای سال 94 فعلا اعلام نشده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران یکی از مشکلات کنونی نظام سلامت را عدم آگاهی کافی مردم نسبت به حقوق خود خواند و گفت: زمانی مردم می‌توانند در این حوزه مشارکت داشته باشند که از حقوق خود آگاهی یابند.

کبیر ضمن اشاره به پوشش بیمه خدمات توانبخشی و برنامه‌های سازمان بیمه سلامت در این حوزه نیز اظهار کرد: اهتمام جدی داریم تا شرایطی فراهم کنیم که طبق آن و براساس ضوابط و استانداردها و راهنماهای بالینی، ارائه خدمات حوزه توانبخشی را در دستور کار قرار دهیم که در این حوزه دو رویکرد، اقدامات پیشگیرانه و بازتوانی مدنظر است.

وی در توضیح بیشتر این موضوع گفت: درخصوص اقدامات پیشگیرانه باید تعریفی صورت گیرد بدین معنا که در بسته خدمات پایه نیازمند مستنداتی هستیم که هرکدام خدمات در بسته خدماتی وارد شود؛ در این خصوص جلساتی با انجمن توانبخشی و فیزیوتراپی برای ارائه راحت خدمات داشتیم این در حالی است که برخی خدمات توانبخشی در لیست تعهدات سازمان قرار دارد اما ارائه برخی خدمات تخصصی در شرح وظایف سازمان بهزیستی است.

40 میلیون و 400 هزار نفر تحت پوشش سازمان بیمه سلامت

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت مجموع بیمه‌شدگان سازمان متبوعش را 40 میلیون و 400 هزار نفر اعلام کرد و گفت: در حال حاضر بیش از 10 میلیون و 500 هزار نفر در سامانه بیمه همگانی ثبت‌نام کرده‌اند که از این تعداد بیش از 9 میلیون و 400 هزار نفر دفترچه خود را دریافت کرده‌اند. آن تعدادی که هنوز دفترچه را دریافت نکرده‌اند، یا احراز هویت نشده‌اند یا مدارک آنها ناقص بوده و یا به دلیل همپوشانی با سایر صندوق‌های بیمه‌ای دفترچه‌ای برای آنها صادر نخواهد شد.

کبیر ادامه داد: براساس ارزیابی‌های اولیه پیش‌بینی می‌شود بین 6 تا 10 و حتی براساس برخی دیگر آمارها تا 12 میلیون نفر از جمعیت کشور فاقد پوشش بیمه‌ای بودند که بار مراجعات نشان می‌دهد اکثر این جمعیت جزو گروه‌های آسیب‌پذیر و محروم جامعه بودند که با برنامه بیمه همگانی دولت گام مهمی برای پوشش بیمه‌ای این قشر برداشته شد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تاکید بر کنترل همپوشانی‌های بیمه‌ای بالاخص با دارندگان دفترچه بیمه درمان سازمان تامین اجتماعی ادامه داد: امروز با گذشت بیش از یک سال از پوشش بیمه‌ای افراد، خدمات جامعیت یافته، اما از هم‌اکنون باید در مورد مدیریت منابع برای استفاده بهینه از منابع و پوشش خدمات سلامت جدیت بیشتری داشته باشیم.

کبیری به تقاضاهای القایی و پزشکانی که در چند محل کار می‌کنند و همچنین پروسه‌های درمانی غیرضروری در این بحث اشاره کرد و گفت: این موضوعات می‌تواند منابع نظام سلامت را با چالش مواجه کند لذا نیازمندیم با همراهی وزارت بهداشت از سطح ابتدایی خدمات تا سطح تخصصی و بستری مسیری را برای حرکت و مشارکت مردم فراهم کنیم.

وی با اشاره به کارنامه یک ساله بیمه سلامت گفت: این کارنامه نشان می‌دهد که نظام بیمه‌ای نیازمند بازنگری جدی و مهندسی دوباره است تا قابلیت لازم را برای ماموریت‌های خود داشته باشد لذا تدوین برنامه راهبردی در دستور کار قرار گرفت که از حفاظت مالی و دسترسی عادلانه به خدمات و سلامت محوری به عنوان سه راهبرد اصلی مورد توجه است که در این راستا 11 هدف استراتژیک نیز تعریف شده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت افزود: لذا از استراتژی‌های سال جاری ما بهره جستن از کارگروه‌های تخصصی و فوق تخصصی در کنترل نوع مداخلات صورت گرفته با هزینه‌های انجام شده است.

کبیر در ادامه در پاسخ به اینکه بیش از 80 درصد بیمارستان‌های خصوصی در تهران با سازمان بیمه سلامت قراردادی ندارد و همین امر مشکلاتی را در خصوص هزینه‌های سنگین بستری و سرپایی برای بیمه شدگان ایجاد کرده است، گفت: سازمان بیمه هیچ محدودیتی برای عقد قرارداد با بیمارستان‌های خصوصی ندارد.

وی افزود: در عین حال بیمارستان‌هایی در اولویت قرارداد با سازمان قرار دارند که نه تنها بیمه تکمیلی بلکه بیمه پایه را نیز پوشش دهند این در حالی است که سیاست ما منطقی کردن نرخ تعرفه تعیین شده و رعایت آن و همچنین دسترسی مردم به خدمات مناسب سلامت است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تاکید بر اینکه اولویت اول ما کیفی کردن خدمات بیمارستان‌های دولتی است، اعلام کرد: سعی در پوشش حداکثری بیماران در بخش دولتی داریم. پیش‌بینی می‌شود هر خدمتی که در بخش خصوصی ارائه می‌شود، در بخش دولتی نیز فراهم است.

بحث پوشش بیمه دندانپزشکی از دیگر سوالات خبرنگاران از کبیر بود که وی در این خصوص نیز گفت: اولین گام در این خصوص ورود به بخش ارائه خدمات در پوشش بیمه روستاییان بود که اجرایی شد و گام‌های بسیار خوبی توسط وزارت بهداشت در این خصوص برداشته شد. شورای دندانپزشکی تشکیل و سیاست‌های مناسب از جمله سطح‌بندی خدمات دندانپزشکی تدوین و به مراقبت‌های اولیه تاکید شد.

وی ادامه داد: براساس تفاهم‌نامه منعقد شده در بیمه روستاییان، 5، 6 خدمت دندانپزشکی همچون جرم‌گیری، ترمیم سطحی دندان شماره 6 و... در دستور کار قرار گرفته است. این در حالی است که در بسته بیمه پایه نیز براساس تفاهم‌نامه مذکور رده سنی زیر 14 سال و مادران باردار خدماتی ارائه می‌شود که امیدواریم به این ترتیب بتوانیم شاخص DMF را کنترل کنیم.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران خدمات دندانپزشکی در تمام کشورهای دنیا را جزو خدمات گرانقیمتی خواند که حتی در برخی کشورها این خدمات تنها تا 16 سالگی رایگان و پس از آن باید توسط بیمه‌های تکمیلی و یا پرداخت از جیب تامین شود.

کبیر در ادامه با اشاره به کمبود منابع مالی سازمان متبوعش بازهم به مطالبات داروخانه‌ها اشاره کرد و گفت: در برخی از استان‌ها مطالبات داروخانه‌ها تا پایان دی و بهمن و در برخی دیگر تا پایان اسفندماه پرداخت شده است اما پرداخت بهنگام بدهی‌ها نیازمند دریافت منابع به‌نگام است.

وی در این رابطه افزود: از یک درصد مالیات بر ارزش افزوده تنها 77 درصد آن تخصیص یافت. این در حالی است که رییس جمهور و معاون وی دستورات موکدی را برای جبران کسری‌های سازمان داشته‌اند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه براساس بودجه هدفمندی یارانه‌ها در سال 93، 550 میلیارد تومان برای این سازمان پیش‌بینی شد، گفت: تنها 70 درصد این رقم تخصیص یافت این در حالی است که منابع مورد نیاز برای پوشش بیمه‌شدگان جدید در سال گذشته 1700 میلیارد تومان بود که به دلیل کسری‌ها 700 میلیارد تومان آن را از محل منابع سازمان پرداخت کردیم. این در حالی است که برای پوشش بیمه‌شدگان جدید 1000 میلیارد تومان کسری اعتبار داریم.

کبیر با تاکید دوباره به اینکه با توجه به افزایش تعرفه‌ها و جمعیت جدید بیمه شده، کسری منابع داریم، اظهار کرد: با توافق صورت گرفته بین وزیر رفاه و سازمان مدیریت مقرر شده است در اسرع وقت کسری‌ها جبران شود این در حالی است که وزارت بهداشت نیز گام‌های مثبتی در این رابطه برداشته، بنابراین امیدواریم منابع پیش‌بینی شده سال 93 و 6 ماهه نخست امسال را به طور کامل در شهریورماه دریافت کنیم.

وی ادامه داد: مطالبات ما از سازمان‌های مختلف متفاوت است. به عنوان مثال در سال جاری بنیاد شهید 106 میلیارد تومان از مطالبات خود را پرداخت کرد اما به دنبال دریافت حق بیمه سازمان‌های مختلف تحت پوشش هستیم چراکه اگر منابع به موقع پرداخت نشود اقدامات با اختلال مواجه می‌شود.

جایگزین شدن کد ملی به جای دفترچه بیمه سلامت و احراز هویت بیمه‌شدگان در بیمارستان‌ها از طریق کد ملی از دیگر سوالات خبرنگاران بود که کبیر در توضیح آن گفت: در 40 تا 50 بیمارستان این اقدام به صورت پایلوت شروع شده که احتمالا یکی از راه‌ها در این برنامه‌ها حذف تدریجی دفترچه‌ها و مدیریت برنامه‌ها با استفاده از این مکانیزم است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت افزود: تلاش داریم تا در مراکز بهداشتی و درمانی مناطق روستایی و پزشک خانواده امسال سیستم احراز هویت با استفاده از کد ملی را راه‌اندازی کنیم که سازوکارهای مربوطه در دستور کار قرار دارد.

به گزارش ایسنا، کبیر با ارائه آماری از پوشش بیمه شدگان جدید نیز گفت: براساس نتایج حاصل شده حدود 80 درصد مراجعان به سامانه بیمه سلامت همگانی سن زیر 40 سال داشته، 70 درصد سرپرست خانوار، همچنین 24 درصد از خانوارها دچار مشکل از جمله زن سرپرست خانوار بدون والدین و... بوده و در عین حال 66 درصد دارای ملک شخصی، 82 درصد شغل مشخصی نداشتند و 62 درصد خانوارها درآمد ماهانه کمتر از 500 هزار تومان داشتند، لذا عملا افراد محروم تحت پوشش بیمه همگانی قرار گرفته‌اند بنابراین لازم است استراتژی‌های خود را بهینه کرده و براساس دهک درآمدی حق بیمه دریافت شود.

وی در مورد پوشش بیمه‌ای کودکان کار خیابانی نیز گفت: این دسته از کودکان می‌توانند با معرفی‌نامه نیروی انتظامی، سازمان بهزیستی و سایر ارگان‌های حمایتی تحت پوشش بیمه قرار گیرند چراکه تمهیدات لازم برای این قشر نیز در نظر گرفته شده است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین به اقدامات ارزشمند صورت گرفته در حوزه سلامت و بیمه و ارتقای بهره‌مندی مردم از خدمات سلامت اشاره کرد و نسبت به بالا بودن شیوع بیماری‌های غیرواگیردار هشدار داد و گفت: باید در این خصوص چاره‌جویی شود، چراکه هزینه‌های بیماری‌های غیرواگیر همچون بیماری‌های ناشی از اختلالات متابولیک، چاقی، قلبی، عروقی و دیابت در کشور بالاست.