آفت زدایی ISIزدگی برای تربیت طبیبان

سرویس اجتماعی « فردا »:

حضرت آیت‌الله خامنه‌ای رهبر معظم انقلاب اسلامی در اجرای بند یک اصل 110 قانون اساسی سیاست‌های کلی «سلامت» را در 14 بند که پس از مشورت با مجمع تشخیص مصلحت نظام تعیین شده بود را در تاریخ 18 فروردین امسال، ابلاغ کردند. در این راستا برای بررسی هر چه بیشتر مفاد سیاست‌های کلی سلامت که به گفته اکثر صاحب نطران حوزه سلامت، جزو پیشرفته ترین سیاست‌های سلامت دنیا به حساب می‌آید به سراغ دکتر محمد باقر صابری زفرقندی، عضو هیات علمی دانشکده علوم رفتاری و سلامت روان دانشگاه علوم پزشکی ایران، مدیر کل سابق درمان و حمایت‌های اجتماعی دبیرخانه ستاد مبارزه با مواد مخدر ریاست جمهوری و مدیر کل پیشین دفتر سلامت روانی -اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت رفتیم تا برخی بندهایی سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی رهبرمعظم انقلاب را بررسی کنیم.

س: به عنوان سؤال نخست، نظر جنابعالی در مورد ضرورت ابلاغ سیاست‌های کلی در نظام سلامت چیست؟

ج: ابتدا باید از بابت ابلاغ سیاست‌های کلی نظام سلامت کشور، از همه مسؤلانی که برای نهایی کردن آن اقدام کرده اند سپاسگذاری شود. سیاست‌های کلی که توسط عالی ترین مقام کشور ابلاغ شده است، به منزله نقشه راهی است که تلاش در راه اجرایی کردن آن، پاداش دنیایی و اخروی داشته و هرگونه اهمال و یا تخطی از این اصول نیز ضمان شرعی و قانونی خواهد داشت.

بطور کلی از منظر افرادی که تجربه فعالیت‌های اجرایی و علمی از سطح خرد تا کلان در نظام سلامت کشور را داشته اند مفاد این سیاست‌ها از پشتوانه کارشناسی قوی برخوردار است و نادیده گرفتن همین اصول بوده که متاسفانه علیرغم همه تلاش‌های موثر و اقدامات بزرگ، وضعیت سلامت کشور را به وضعیتی رسانده که امروز مورد انتقاد است و قابل دفاع نیست و تقریباً همه مسؤلان و قاطبه مردم از آن احساس رضایت ندارند.

دکتر محمد باقر صابری زفرقندی، مدیر کل سابق درمان و حمایت‌های اجتماعی دبیرخانه ستاد مبارزه با مواد مخدر ریاست جمهوری

تحقیقاً جای سیاست‌های کلی در حوزه سلامت خالی بود و با ابلاغ این سیاست‌ها امیدواریم طراحان برنامه‌های پنج ساله و در تنظیم قوانین بوجه سالیانه و خصوصاً در هنگام تخصیص منابع، همه خود را مکلف بدانند تا در چارچوب این سیاست‌های کلی حرکت کنند. بدیهی است در تدوین دستورالعمل‌ها، مصوبات هیات دولت و مجلس هر گونه انحرافی از این سیاست‌ها باید توسط مراجع ذی صلاح رصد شود. به خصوص شورای نگهبان، به نظر می‌رسد که در تایید مصوبات مجلس لازم باشد که به سیاست‌های کلی توجه کافی و وافی را داشته باشد.

بنابر این امیدواریم، مِن بعد شاهد صدور بخش نامه‌ها و یا وضع قوانین فی البداهه و بر اساس سلایق کارشناسی فردی و به صورت فوریت‌های غیر ضرور که بعضاً نیز به تصویب می‌رسد ولی در اجرا برای نظام سلامت کشور مشکلاتی را ایجاد می‌کند نباشیم.

س : برای محقق شدن بند اول سیاست‌ها دال بر «ارائه خدمات آموزشی، پژوهشی، بهداشتی، درمانی و توانبخشی سلامت مبتنی بر اصول و ارزش‌های انسانی- ‌اسلامی و نهادینه سازی آن در جامعه» چه راه کارهایی متصور است؟

ج: در مورد بند اول سیاست‌ها که به درستی ارائه خدمات اعم از آموزش، پژوهش، بهداشت و درمان را منوط به حفظ ارزش‌های انسانی - اسلامی کرده است، باید اذعان کرد که این مهم در روند توسعه نظام آموزش و پرورش و آموزش عالی کشور و خاصه در دهه‌های اخیر مورد توجه جدی نبوده است و در حوزه‌های آموزشی و پرورشی و به خصوص آموزش پزشکی و مراقبت از بیماران و خانواده به شدت کم رنگ شده است.

متاسفانه آفتی که امروز گریبان آموزش و پرورش ما را گرفته است به نوعی به نظام آموزش عالی و خصوصا آموزش پزشکی نیز سرایت کرده است. به عبارتی پرورش و یا تربیت و نهادینه سازی مفاهیم اخلاقی در سیر و سلوک دانش آموزان و دانشجویان که بیشتر در دوران کودکی و نوجوانی نهادینه می‌شود، در روند آموزشی نیز فراموش شده است و جای خود را به افزایش محفوظات با هدف فایق آمدن بر امتحانات داده است.

در نظام آموزشی کشور و از جمله آموزش پزشکی به دلایل متعدد که عمده آنها قابل اصلاح است از اهداف مترقی آموزش در حال فاصله گرفتن هستیم. در روند آموزش فراموش کرده‌ایم که هدف آموزش یادگیری فرهنگ، هنجارهای رفتاری در کنار یادگیری مهارت‌ها است. از یاد برده ایم که هدف نهایی از آموزش خدمت به مردم است و با آموزش می‌خواهیم به دانش آموز و دانشجو بیاموزیم که نقش خود در اجتماع را پیدا کند. لذا پاسخ اینست که همه اینها فراموش شده و هر کدام در هر مقطع و در هر حوزه ای نیازمند نیاز سنجی، برنامه ریزی، اجرا، پایش و ارزشیابی است که خود حدیثی مفصل است.

س: اگر بخواهیم عملیاتی تر وارد بحث شویم برای رسیدن به این مقصود چه باید کرد.

ج: برای این هدف باید ارتباط معلم و شاگرد مبتنی بر به روز ترین یافته‌ها و مدل‌های علمی آموزش پزشکی دنیا و نیز مطالعات مبتنی بر شواهد آموزه‌های فرهنگی و دینی و براساس سنت پیشینیان و بزرگان‌مان باز تعریف شود. یکی از آسیب‌ها شاید نحوه ناکار آمد بودن ارتباط استاد و دانشجو باشد. امروز تعامل استاد و دانشجو جای خود را به پِر خوانی و تست زنی داده است. مانوس شدن با کتاب و فرهنگ شدن مطالعه متفاوت از جزوه خوانی و شرکت در دوره‌های فشرده آموزشی در قالب کلاس‌های رنگا رنگ کنکور است.

در نظام آموزشی جاری در دانشگاهای علوم پزشکی، به جای آموزش بالینی فرصت دانشجو برای آموختن و استاد برای تعلیم دادن نحوه برخورد صحیح با بیمار و همراهان به نفع کتابخانه گزینی و مطالعه مباحث تئوری در جزییات و آن هم از طریق جزوات با هدف پیروزی در امتحانات صرف می‌شود. چه بسیار از طبیبان فارغ التحصیل در سال‌های اخیر و دستیاران حال حاضر در مقایسه با طبیبان پیشین شاید مواجهه اصولی و علمی با بیمار را نیاموخته اند و در بکار گیری اصول اولیه ایجاد تفاهم درمانی با بیماران عاجز هستند.

س: چرا چنین افرادی می‌توانند فارغ التحصیل شوند تا اجازه داشته باشند در مورد سلامتی مردم تصمیم بگیرند؟

ج: متاسفانه در ارزشیابی دانشجویان نیز به این مهم کمتر پرداخته می‌شود. عمده ملاک موفقیت دانشجو در امتحانات گزینه‌های چهار جوابی هستند. حتی امتحانات «آسکی» هم نمی‌تواند مهارت‌های بالینی و از همه مهمتر مهارت ایجاد رابطه درمانی مناسب با بیمار را بسنجد. بیشتر دانشجویان نیز ترجیح می‌دهند تا در امتحانات متعدد و بعضاً غیر ضرور کتبی موفق شوند تا زودتر فارغ التحصیل شوند.

این موضوع زمانی فاجعه بار می‌شود که در بین دستیاران تخصصی هم این مشکل وجود دارد. شاید تخصص گرایی بی ضابطه به دلیل تفاوت فاحش و معنادار و غیر اصولی درآمدزایی متخصصان در مقایسه با پزشکان عمومی و کادر دیگر درمانی یکی از این عوامل باشد. اجازه این افراد در طبابت مربوط به استانداردهای موجود وزارت بهداشت است.

س: به نظر شما گرایش زیاد پزشکان عمومی به تخصص ناشی از نیاز کشور است و یا دلایل دیگری دارد؟

ج: کسی منکر این واقعیت نیست که افرادی که در حوزه سلامت فعال هستند و به خصوص کادر درمانی و پزشکان به دلیل نوع کار و میزان و سختی تحصیل لازم است، در آمدی قابل قبول و مکفی و حتی بالاتر از متوسط جامعه داشته باشند، لیکن تفاوت‌های عمیق درامدی بین پزشکان متخصص با پزشکان عمومی و دیگر کارکنان و همچنین، خودداری برنامه‌ریزان در محول کردن مهارت‌های کارآمد مانند اینکه پزشک توانمند خانواده شوند یا بیمار اجازه مراجعه به متخصص قبل از ارجاع پزشک عمومی نداشته باشد، خواسته یا ناخواسته، یک احساس بی عدالتی را در جامعه ایجاد می‌کند که به ضرر نظام سلامت است و باید اصلاح شود.

عدم امکان جذب هدفمند پزشکان عمومی علیرغم نیاز زیادی که به وجود آنها در کشور وجود دارد یکی از عوامل تخصص زدگی در کشور است. توزیع نامناسب امکانات موجب تمرکز متخصصان در شهرهای بزرگ نیز می‌شود و این نابسامانی در بکار گیری پزشکان بدیهی است که منجر به پدیده زیر میزی، انجام اقدامات تشخیصی پرهزینه و غیر ضرور می‌شود. اعتقاد جدی وجود دارد که این روند باید اصلاح شود.

س: چگونه؟

ج: اصلاح این امر نیز سازو کار علمی خود را طلب می‌کند و با هیاهوی مطبوعاتی و ارائه چهره ای غیر واقعی و نامناسب از جامعه پزشکی در سطح جامعه، نباید انتظار داشته باشیم که اوضاع بهتر شود. اگر بخواهیم کاربردی در این مورد حرفی زده باشیم به نظر می‌رسد که برای تامین معاش کادر درمانی لازم است سازو کاری مخصوص به خود تعریف شود. به عبارتی نباید در آمد پزشکان منوط به اعتبارات بیمه، درآمد زایی بیمارستان‌ها و یا سایر اعتباراتی باشد که مستقیم یا غیر مستقیم از جیب مردم دریافت می‌شود، بنابراین ردیف و اعتبار مستقل و پایدار برای این مهم ضروری است.

به نظر می‌رسد نظام کارانه ای یکی از موانع جدی در تحقق درست این سیاست است و باید به نفع مردم و سلامت کشور و کادر پزشکی اصلاح شود. اگر دولت می‌خواهد سطح دست مزد پزشکان که در قالب تعرفه‌ها ی پزشکی اعمال می‌شود همچنان به صورت مصنوعی پایین بماند باید برای پرداخت حقوق و مزایای کادر درمانی به فکر تامین منابع دیگری به جز تعرفه‌های پزشکی باشد. وقتی تعرفه‌ها غیر واقعی است به این معنی خواهد بود که در آمد زایی موسسات درمانی غیر واقعی خواهد شد. وقتی یک موسسه درمانی اعم از بیمارستان و یا مطب خصوصی نتوانست حقوق مکفی کارکنان خود را بپردازد نخستین نتیجه فساد آن، پدیده زیر میزی است که امروز آه از نهاد همه در آورده است. هرچند پدیده زیر میزی به دلایل متعدد شامل همه پزشکان و همه گروه‌های پزشکی نمی‌شود، لیکن متاسفانه اعتبار جامعه پزشکی را خدشه دار کرده است.

عارضه بعدی غیر واقعی شدن دستمزد کادر درمانی افت کیفی خدمات به بیماران و عدم توجه به پیشگیری است و در کنار آن غیر شفاف شدن درآمدها است. وقتی راه‌های در آمد زایی غیر قانونی شد تحقیقاً دولت نمی‌تواند مالیات واقعی را بگیرد و یکی از منابع درآمدی دولت نیز از دست می‌رود. اگر می‌خواهیم اعضای هیات علمی دانشگاه‌ها و پزشکان و کادر درمانی نظام دولتی کشور را به صورت تمام وقت در اختیار داشته باشیم ابتدا باید ردیف حقوق و مزایای آنها را از درآمد بیمارستانی و نظام کارانه ای جدا کنیم. نمی‌شود انتظار فعالیت تمام وقت و بدون اجازه فعالیت در بخش خصوصی را داشته باشیم ولی برای حقوق اولیه پزشکان منتظر لطف و مرحمت سازمان‌های بیمه گر باشیم.

از علل عمده عدم گرایش برای فعالیت تمام وقت در بخش دولتی یکی تفاوت فاحش درآمدزایی با بخش خصوصی است و دیگری نامطمئن بودن و غیر مستمر بودن درآمدهای بخش دولتی است. این اختلاف درآمدی را می‌توان با اصلاح منطقی حقوق و مزایا و خدمات رفاهی بخش دولتی از یک طرف و طراحی نظام مالیاتی کارآمد برای شفاف سازی درآمد‌ها در بخش خصوصی و اختصاص درآمدهای مالیاتی حوزه درمان به وزارت بهداشت تا حدودی جبران کرد.

س: آیا با بضاعت فعلی دانشگاه‌های علوم پزشکی امکان ارتقای کیفی آموزش پزشکی وجود دارد؟

ج: بدون تردید دانشگاه‌های علوم پزشکی مادر و نیز برخی از آنها که توانمند هستند تنها سازمان‌های موجه و مستعدی هستند که می‌توانند از عهده این امر برآیند. برای ارتقاء کیفی نیاز به یک تحول اساسی وجود دارد. البته باید دقت کرد که ایجاد تحول نیازمند پروسه تحول است و نیز تحول نیازمند برنامه ریزی تحول است و هر دو نیازمند قوانین، پشتیبانی، بودجه و سایر ابزارهای مدیریت است. تکرار می‌کنم که باید اولویت برای ارزشیابی دانش آموختگان پزشکی میزان مهارت‌های عملی، میزان و کیفیت کار عملی و تعداد بیمارانی که در طول دوره آموزش خود درمان کرده و پیگیری فعال درمان آنها را داشته اند باشد.

شرط فارغ التحصیلی میزان رضایت مراجعان و همراهان از نحوه تعامل، پیگیری و رفع مشکلات بیماران، و درمان مناسب و ارجاع درست بیماران و استفاده مناسب از ابزارهای تشخیصی و درمانی در کنار دانش تئوری باشد. طراحی نظام ارزشیابی بیرونی برای اینکه وزارت بهداشت بداند آموزش دانشجویان و دستیاران در این راستا هست و یا خیر نیز ابزار کارآمد و مهمی است. با این ساز و کارها طبیعی است که بسیاری از مراکز آموزشی ملزم به ارتقاء سطح خود خواهند شد و مراکز غیر استاندار نیز تعطیل خواهند شد و از توسعه بی‌برنامه و فاقد مبانی کارشناسی دانشگاه‌های علوم پزشکی و ایجاد دوره‌های آموزش پزشکی بدون وجود امکانات اولیه جلوگیری خواهد شد.

بنابراین شاید نتیجه نهایی این باشد که نظام آموزش پزشکی در راستای اهداف نظام سلامت کشور از نظام ارائه خدمات درمانی تفکیک شود. با این رویکرد انتظار می‌رود نسبت استاد به دانشجو مورد بازنگری جدی قرار گیرد، بنابراین ضرورت ایجاد دوره‌های تخصصی و فوق تخصصی، مرزبندی دقیق تر و شفاف تر بین حوزه پژوهش و آموزش صورت پذیرد. براین اساس انتظار می‌رود حوزه پژوهش در راستای اهداف نظام سلامت تمام سازو کار خود را بکار گیرد و پژوهش‌های کاربردی اولویت اصلی باشند.

س: برای اصلاح روند مذکور به نظر شما بند 1-1- سیاست‌های ابلاغی سلامت که به "ارتقاء نظام انتخاب، ارزشیابی و تعلیم و تربیت اساتید و دانشجویان و مدیران و تحول در محیط‌های علمی و دانشگاهی متناسب با ارزش‌های اسلامی، اخلاق پزشکی و آداب حرفه‌ای" اشاره دارد چه جایگاهی می‌تواند داشته باشد؟

ج: در این مورد نیز جهت گیری و مسیری که در حال حاضر جاری و ساری است نمی‌تواند منویات این بند از سیاست‌ها را بر آورده کند. امروز به دلیل وجود برخی عوامل از جمله روش‌های گزینش برای جذب اعضای هیات علمی که به نظر می‌رسد ناکارآمد و قدیمی است، همچنین، دستورالعمل‌های سلیقه ای داشتن مقاله به هر قیمت و شیوه ای که حرف اول برای ارتقاء مرتبه اعضای هیات علمی را می‌زند باعث وضعیت موجود شده است. چه بسا استادی که کمترین ارتباط حتی صوری (چه رسد به ارتباط عاطفی و شاگردی - استادی مورد انتظار در کشورمان ) را با دانشجو دارد ولی به یُمن داشتن مقاله‌های متعدد نمایه شده ارتقاء مرتبه می‌گیرد.

ISI زدگی جای خود را به ابتکار و کار برای رفع مشکلات و معضلات کشور داده است. استادی که شب و روز خود را در کتابخانه می‌گذراند و به صورت حرفه ای مقاله آی.اس.آی تولید می‌کند در مقایسه با عضو هیات علمی که شب و روز خود را برای انسان سازی و یا به قول یکی از روانشناسان بزرگ برای " آدم سازی مصروف می‌کند و یا انرژی خود را در امور اجرایی و حضور در اقصی نقاط کشور برای حل مشکل مردم به کار می‌گیرد شانس بیشتری برای ارتقای مرتبه علمی دارد.

قصد این نیست که ارزش پژوهش و مقاله کم نشان داده شود. باید گفت که هر کدام از فعالیت‌ها باید در جای خودش و با رعایت وزن و اندازه و میزان تاثیرش در رفع مشکلات جامعه دیده شود. به خصوص تفکیک وظایف آموزشی و پژوهشی، امروز برای استاد آموزشی نیز مقاله حرف اول را می‌زند تا میزان و کیفیت تدریس. آن هم مقاله‌هایی که منطبق بر معیارهایی است که کمترین کارگشایی را در حل مشکلات کشور دارد. بسیار از کارشناسان معتقدند که مثل بسیاری از کشورهای پیشرفته باید پژوهش برای رفع مشکلات نظام سلامت کشور باشد ولو اینکه هم سو با معیارهای برخی مجلات جهانی نباشد.

س: در سالهای اخیر کشور ما از نظر تعداد مقالات چاپ شده در مجلات معتبر جهش داشته است. این پژوهش‌ها در راستای نیاز کشور نبوده است؟

ج: ضمن احترام به همه اساتید و پژوهش گران محترم کشور، هر چند نمی‌شود در این باره حکم کلی داد ولی بد نیست یک مطالعه انجام شود تا ببینیم چند درصد مقالاتی که در مجلات معتبر جهانی از اساتید ایرانی چاپ شده است، معطوف به مشکلات کلان کشور خودمان بوده است و چند درصد آنها برای دست اندرکاران کشور راه‌حلی ارائه کرده است. از چاپ مقالات تضمینی و... نیز می‌گذریم.

س: چگونه می‌شود محیطی ایجاد کرد تا طبیبی تربیت شود که دغدغه اش مردم و تلاشش برای فرهنگ مردم باشد؟

ج: همه نقد و گفته‌های قبلی در این راستا است. البته قریب به اتفاق طبیبان و دانشجویان کشورمان دغدغه ایران و مردم و اسلام را داشته و دارند. منتها ایراد از برنامه‌ها است، برخی قوانین جهت گیری حرکت را به سمتی سوق می‌دهد که برخلاف اهداف اولیه نظام آموزش پزشکی است و وجود برخی از آنچه ما ناهنجاری در جامعه پزشکی می‌نامیم به دلیل این جهت گیری‌های نادرست است. البته بر خلاف برخی از تصورات غالب معتقد نیستم که ارزش‌های اسلامی را می‌توان در برگزاری برخی کلاس‌ها و اجبار اساتید برای طی این دوره‌ها نهادینه کرد.کلاس‌هایی که به دلیل اجباری بودن، افراد با اکراه تمام در آن شرکت می‌کنند و آن هم به امید کسب امتیاز فرهنگی و غیره.

بسیاری از کارشناسان معتقد هستند که بهره گیری از آخرین تئوری‌ها و مدل‌های علمی تربیت دینی، معنوی، فرهنگی و ارزشی و اخلاقی، بسته آموزشی، منابع، روش‌ها و سرفصل‌های درسی خودش را می‌طلبد که بیشتر عملی و میدانی است تا نظری. مثلاً در بند 2-1- سیاست‌های کلی سلامت نیز به "آگاه‌سازی مردم از حقوق و مسؤلیت‌های اجتماعی خود و استفاده از ظرفیت محیط‌های ارائه مراقبت‌های سلامت برای رشد معنویت و اخلاق اسلامی در جامعه" اشاره شده است. البته آگاهی مردم از حقوق خود در اصلاح فرایندها بسیار مفید است.

در گذشته در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی منشور حقوق بیمار و یا حقوق درمانگران در معرض دید عموم قرار گرفته بود، البته این اقدام یکی از اجزاء این بند می‌تواند باشد و نه همه آن. آگاهی مردم بر اینکه چه سهمی می‌توانند داشته باشند و باید در ارتقاء سلامت، کاهش بار بیماری‌ها، پیشگیری از بیماری‌ها و ناتوانی‌های روانی و جسمی نیز داشته باشند شاید مهمترین بخش از این بند باشد.

س: چالش‌های اولویت پیشگیری بر درمان برای تحقق بند 2"- تحقق رویکرد سلامت همه جانبه و انسان سالم در همه قوانین، سیاست‌های اجرایی و مقررات با رعایت اولویت پیشگیری بر درمان" چه موضوعاتی هستند؟

ج: برای اولویت دادن پیشگیری در نظام مراقبت‌های بهداشتی و درمانی، برخی اقدامات مغایر این رویکرد است. به عنوان مثال نمی‌توان کشور را مملو از ابزارهای تشخیصی و یا در مالی پر هزینه، بعضاً غیر ضرور و یا حداقل بیشتر از نیاز جامعه کرد تا بخش عظیمی از اعتبارات سلامت را ببلعد و دم از پیشگیری بزنیم.

نمی‌توان عمده پرداخت نظام بیمه ای را بابت ویزیت و انجام پروسیژرهای تشخیصی اختصاص داد و ادعای پیشگری کرد. نمی‌شود خدمات بهداشتی و درمانی مبتنی بر جامعه و متکی به مشارکت مردم را به دست فراموشی سپرد و آرزوی تقدم پیشگیری بر درمان را داشت. بدیهی است اگر در جامعه ای سیاست‌ها به گونه ای تنظیم شده باشد که طبیبان روزی خود را منوط به بیمار شدن مردم ببینند آنگاه پیشگیری در مجموعه مراقبت‌ها محلی از اعراب نخواهد داشت.

در کشورهای موفق و تا مرتبه ای در کشور خودمان، پزشک خانواد و نظام «PHC» می‌تواند یکی از راه کارهای تا حدودی موفق در تقدم پیشگیری بر درمان باشد، لذا تقویت و ارتقاء کمی و کیفی نظام مراقبت‌های بهداشتی و درمانی اولیه، باید در اولویت سیاست‌های بهداشتی کشور باشد. مدیریت در آمدهای مالیاتی از واحدهای درمانی به نفع فعالیت‌های بهداشتی شاید کمکی به این مهم باشد.

س: برای روزآمد کردن برنامه‌های بهداشتی و درمانی چه باید کرد؟

ج: البته اگر روز آمد کردن برنامه مبتنی بر شواهد علمی و منطبق بر آموزه‌های فرهنگی و دینی و شرایط اجتماعی و فرهنگی بومی جای خود را به واردات انواع و اقسام دستگاه‌ها و لوازمات گران و بعضاً غیر ضرور و متاسفانه بیشتر از ظرفیت مورد نیاز کشور بدهد باید شاهد بروز فاجعه در حوزه سلامت کشور باشیم. خطری که در مورد اختصاص اعتبارات صرفه جویی از یارانه‌ها وجود دارد.

برخی کارشناسان نگران هستند که مبادا این اعتبارات که باید صرف زیرساخت‌ها و کاهش دغدغه مردم از بیماری‌ها شود سر از شرکت‌های دارویی و تجهیزاتی آن طرف آب در آورد و همچنان سر مردم نیازمند کشور بی‌کلاه بماند. روزآمد کردن برنامه‌ها یعنی بومی سازی فعالیت‌ها و معطوف کردن همه فعالیت‌ها برای کاهش بار بیماری‌ها و مشکلات مردم. ایجاد نظام پایش و ارزشیابی برنامه تا بتوانیم با کمترین هزینه بالاترین بهره برداری را داشته باشیم. به ویژه به تجارب موفق ایرانی- مثل مراقبت‌های بهداشتی اولیه - و آخرین روش‌های مراقبت از بیماران در جهان- که در آن احترام بیمار و همراه و توجه به ارزش‌ها، عقاید، نیازها و دردهای مراجعان در اولویت است باید توجه کرد.

س: در مورد "اصلاح و تکمیل نظام‌های پایش، نظارت و ارزیابی برای صیانت قانونمند از حقوق مردم و بیماران و اجرای صحیح سیاست‌های کلی" چه نظری دارید.

ج: به جرات می‌توان گفت که نظام پایش و ارزشیابی برنامه‌ها که باید یکی از اجزای لاینفک هر برنامه ای باشد در اغلب طرح‌ها و برنامه‌ها نادیده گرفته می‌شود. گویا هزینه کردن برای پایش و ارزیابی برنامه‌ها را پرت منابع می دانیم. ما در کشورمان شاهد برنامه‌های متضاد و متعددی در یک حوزه و از جمله حوزه سلامت بوده ایم که مبتنی بر خواست و سلیقه شخصی مسؤلان اجرا و یا از دستور کار خارج شده است. این گلایه نیز وجود دارد که اگر برنامه ای پایش و یا ارزیابی شده باشد عموماً از طریق طراحان و مدافعان آن بوده است و نه از طرف یک گروه آکادمیک شناخته شده و بیرونی اعم از داخلی و یا بین المللی.

مثال ساده آن برنامه پزشک خانواده است.حداقل سه وزیر از زمان دولت آقای خاتمی تا امروز شعار اجرای آن را داده اندو جالب اینکه اقدامات هر کدام با انتقاد از گذشته نیز همراه بوده است. با این حال از نظر علمی ثابت نشده است که چرا روش گذشتگان نادرست بوده و به چه استنادی اقدام افراد فعلی درست است.

مثال دیگر در حوزه اقدامات مربوط به مبارزه با مواد مخدر و کاهش تقاضا است. در این حوزه نیز با رفت و آمد مدیران ارشد شاهد تغییر در سیاست‌ها و برنامه‌ها بوده ایم بدون اینکه مطالعه علمی اثبات کرده باشد که کدام برنامه از نظر شاخص‌های ارزشیابی به نفع کشور بوده است و کدام برنامه و تا چه میزانی لازم است اصلاح و یا تغییر یابد.

در هر دوره بر مبنای منویات فرد مسؤل و ارشدی که آمده است شعار جدید و برنامه جدیدی شروع شده است. پیشنهاد مشخص ما تعیین مرجع علمی برای پایش و ارزیابی برنامه‌های کشوری است و واگذاری این مهم اعم از حوزه سلامت ، اقتصاد و فرهنگ به دانشگاه هایی که کادر سازی لازم و توان علمی و عملی کار را داشته باشند.

س: چگونه می‌شود به " ارتقاء سلامت روانی جامعه با ترویج سبک زندگی اسلامی - ایرانی، تحکیم بنیان خانواده، رفع موانع تنش آفرین در زندگی فردی و اجتماعی، ترویج آموزش‌های اخلاقی و معنوی و ارتقاء شاخص‌های سلامت روانی" دست یافت.

ج: سبک زندگی ارتباط تنگاتنگی با وضعیت اقتصادی و معیشت مردم دارد. اگر هدف گذاری‌های اقتصادی و برنامه‌های توسعه ای با نگاه به اصلاح سبک زندگی نباشد نباید انتظار داشته باشیم که با آموزش صرف و یا تشکیل چند کارگاه آموزشی سبک زندگی مردم را اصلاح کرد. اقتصاد و فرهنگ توامان شالوده سبک زندگی آحاد جامعه را پی ریزی می‌کنند. اگر به سبک زندگی اسلامی و تحکیم بنیان خانواده نظر داریم شاید لازم باشد در مورد نحوه اشتغال بانوان اعم از نوع و میزان و ضرورت آن بازنگری جدی صورت پذیرد.

نظام آموزش و پرورش از نظام رقابتی و کنکوری به نظام تعلیم و تعلم تغییر یابد. برخی از کارشناسان نگران هستند که این هدف متعالی در قالب تشکیل دوره‌ها و یا کارگاه‌های سبک زندگی به فراموشی سپرده شود. مانند آنچه در مورد آموزش مهارت‌های زندگی شاهد آن بودیم. ترجمه ای از منابع کشورهای غربی و اصرار به آموزش آن بدون توجه به باورها و وضعیت اجتماعی، مذهبی و فرهنگی کشور.

سبک زندگی اسلامی با اقتصاد اسلامی که در آن فقر و بی‌پناهی و بی‌خانمامی جایی ندارد محقق می‌شود. چند شغله بودن، شب و روز دویدن برای امرار معاش به دلیل عدم وجود امنیت ذهنی خانواده‌ها برای آینده خود و فرزندانشان فرصتی برای اصلاح سبک زندگی ماشینی امروز باقی نمی‌گذارد. از منظر برخی صاحب نظران اینگونه امور سازمانی علمی و کارآزموده، و تخصصی لازم دارد تا چنین ماموریتی را دریافته، با قدرت سهم دیگر سازمانها را تعیین و ابلاغ و بر حُسن انجام کار نظارت کند که در مورد شاخص‌های سلامت روان نیز به چند نکته می شود اشاره داشت.

در حال حاضر حوزه سلامت روان در وزارت بهداشت به دلیل فروپاشی ساختار سازمانی بی رمق است. در گذشته وزارت بهداشت از بسیاری از حوزه هایی که باید متولی آن نظام سلامت باشد خلع ید شده است.

با وضع قوانین و یا به سلیقه برخی از مسؤلان وقت سلامت و یا سیاسیون، سیاست گذاری و اجرای برخی از برنامه‌های حوزه درمان و توانبخشی در دستگاه‌های بیرون از وزارت بهداشت که فاقد تخصص لازم در این حوزه هستند متمرکز شده است. با این اوصاف حوزه تخصصی وزارت بهداشت بعید است از پس ساماندهی امور عادی روان پزشکی و روان شناسی هم بر آید. ولی باید متذکر شد که سلامت روان در روان پزشکی و روانشناسی و بیماری‌های این دو حوزه نیز محدود نمی‌شود. هر چند دانش روان پزشکی و روان شناسی در تحکیم بنیان خانواده و رفع موانع تنش آفرین می‌تواند نقش بسیار تعیین کننده ای داشته باشد.

متاسفانه در حال حاضر وضعیت آموزش روان پزشکی و روان شناسی در کشور نیز به اندازه ای مورد حمایت و مطلوب نیست که بتواند مشکلات اولیه نیازمندان را مرتفع سازد. وضعیت اعتباری مراکز درمانی و توان بخشی بیماران روانی و چند گانگی و بعضاً تضاد در حوزه تولیت سلامت روان به معنی ارائه خدمات روان پزشکی، روان شناسی و مشاوره باعث آشفته بازاری در این زمینه شده است.

توزیع نامناسب تخت‌های روان پزشکی، عدم اختصاص 10 در صد تخت‌های بیمارستان‌های عمومی به بیماران مبتلا به اختلال روان پزشکی به دلیل هزینه بر بودن و عدم حمایت کافی سازمان های بیمه‌گر، عدم صدور مجوز برای مداخلات محدود و کوتاه مدت به صورت بستری به بیماران روانی از جمله این موانع می‌تواند باشد.

س: درباره تحقق بند 5 سیاست‌های کلی سلامت که عنوان شده است ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القائی و اجازه تجویز صرفاً بر اساس نظام سطح‌بندی و راهنماهای بالینی، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور و سیاست‌گذاری و نظارت کارآمد بر تولید، مصرف و واردات دارو، واکسن، محصولات زیستی و تجهیزات پزشکی با هدف حمایت از تولید داخلی و توسعه صادرات، نیز توضیح بیشتری ارائه کنید.

ج: تقاضای القایی ریشه در نظام کارانه و خودگردانی بیمارستان‌ها دارد. این قانون که در مجلس چهارم به تصویب رسید و در عمل نیز ناکارآمدی خود را نشان داد و همچنان بر نظام بیمارستانی ما سایه افکنده است. درآمد درمانگران منوط به بستری بیشتر و طولانی تر بیمار است. توسعه بی رویه و احداث بیمارستان‌هایی در شهرهای دور و نزدیک بدون رعایت نظام سطح بندی و بدتر از آن ورود و راه اندازی دستگاه‌های تشخیصی مثل «سی تی اسکن و ام ار ای» صرفاً برای درآمد زایی؛ بدیهی است که تقاضای القایی را ایجاد کند، لذا لازم است تا قوانین مناسب در این حوزه تدوین و مصوب شود تا الگوهای ناکارآمد حذف و برنامه‌های کارامد و موثر تقویت شود.

س: موضوع " تولیت نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری‌های اجرایی، برنامه ریزی‌های راهبردی، ارزشیابی و نظارت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی" تا چه حدی می‌تواند به بهبود وضعیت کمک کند.

ج: باید اذعان کرد که بخشی از وظایف وزارت بهداشت در امور تولیتی به دستگاه‌های دیگر واگذار شده است. خدشه دار شدن تولیت نظام سلامت در برهه‌های گذشته صدمات بعضاً جبران ناپذیری را به سلامت مردم زده است. به عنوان نمونه می‌توان به مبحث سلامت روان و اعتیاد در کشور اشاره کرد. ورود دستگاه‌های غیر تخصصی و انحراف تخصصیص منابع در حوزه پیشگیری، درمان و توان بخشی اختلات روان پزشکی وضعیت آشفته و نامناسبی را به بار آورده است.

در حال حاضر مناسب ترین دستگاه برای سیاست گذاری، برنامه ریزی و نظارت بر امور مراقبت‌های پیشگیرانه که در قالب مداخلات مشاوره ارائه می‌شود، امور درمانی و توانبخشی و بازتوانی بیماران روانی وزارت بهداشت است.

وزارت بهداشت به یُمن وجود دانشگاه‌های علوم پزشکی با توان بالقوه و بالفعلی که دارند، به خصوص با در اختیار داشتن گروه‌های روان پزشکی و روانشناسی بالینی و بیمارستان‌های روان پزشکی، بهترین ظرفیت برای سیاست گذاری و ارائه برنامه‌های ارتقای سلامت روان، درمان و توانبخشی، آموزش کادر متخصص و تدوین پروتکل‌های درمانی و بازتوانی را دارند.

در حال حاضر سیاست گذاری چند گانه در این زمینه به خصوص در مورد بیماران مزمن روانی مهار را از دست وزارت بهداشت خارج کرده است به طوریکه حتی بخش خصوصی را نیز دچار سر در گمی کرده است. دستگاه‌های متعددی مانند سازمان بهزیستی و یا سازمان نظام روانشناسی بدون توجه و پذیرش تولیتی وزارت بهداشت در حال انجام فعالیت‌های موازی و بعضاً متضاد در این حوزه هستند.

اقداماتی که آسیب آن به خصوص در نحوه نگاه به بیمار روانی و خدمات مشاوره ای بر کارشناسان امر پوشیده نیست. به نظر می‌رسد در اجرای این بند با فوریت لازم است مصوبه‌ای از مجلس بگذرد که آموزش روانشناسی بالینی، مشاوره و درمان‌های غیر دارویی و همچنین، ارائه خدمات درمانی اعم از دارویی و غیر دارویی، ضوابط صدور مجوز و تعیین صلاحیت درمانگران غیر دارویی بر اساس ضوابط وزارت بهداشت باشد.

منبع: تسنیم