مقایسه ما با اروپائی ها در برخورد با حوادث

الف: در 90 درصد حوادث، علل ریشه ای به عملکرد مدیریتی و برنامه ریزی در سطح کلان باز می گردد و خطای انسانی صرفا نقش جرقه ای را بازی می کند که سیکل حادثه را کامل می کند. آنچه که در ادامه می خوانید، تیترهای نام آشنای مطبوعات، بعد از حوادث ناگوار در پروژه های نفتی و غیر نفتی در ایران، در سال گذشته است. 1- 9 فروردین 1389، نشت گاز در تاسیسات نفتی لاوان 2- 8 خرداد 1389، حریق چاه شماره 24 نفت شهر 3- 18 شهریور 1389، حریق در جایگاه بنزین در اراک 4- ... آتش سوزی در خط لوله گاز پالایشگاه شهید هاشمی نژاد 5- ... حریق در واحدهای تقطیر پالایشگاه اصفهان 6- 12 آبان 1389، انفجار در یکی از مخازن طرح توسعه پالایشگاه امام خمینی شازند اراک 7- 15 بهمن 1389، آتش سوزی در پتروشیمی بندر امام(ره) و آخرین حادثه ناگوار که منجر به بروز حریق در فاز 3 پالایشگاه آبادان در حین افتتاح گردید و پس از آن همه در جستجوی مقصر احتمالی اعم از کارگر، اپراتور، پیمانکار... و یا احتمالاً شخص رئیس جمهور هستند. در این یادداشت سعی کرده ام به ابعاد یک حادثه و وظایف پیش روی دست اندرکاران و مسئولان ایمنی نگاهی کوتاه داشته باشم. بر خلاف تصور عموم مردم حوادث فرآیندی (پالایشگاهی، پتروشیمی و ...) به شکل گسترده ای در تمام دنیا و حتی در آمریکا و اروپا نیز به وقوع می پیوندد که از جمله مهمترین آنها می توان به این حوادث اشاره کرد: 1- حادثه بوپال هند در 1984 که منجر به کشته شدن حداقل 400 نفر و معلولیت های غیر قابل جبران برای بیش از 30 هزار نفر از مردم منطقه شد. 2- حادثه سکوی نفتی پایپر آلفا در آمریکا در سال 1988 که طی آن 167 نفر کشته شدند و بیش از 5/3 میلیارد دلار خسارت بر جای ماند. 3- حادثه هسته ای چرنوبیل در اوایل دهه 90 در شوروی سابق که خسارات گسترده آن در حدود 200 میلیارد دلار تخمین زده می شود و طی آن یک آلودگی گسترده زیست محیطی نیز علاوه بر سایر خسارات به وجود آمد و گفته می شود که بر اثر وقوع آن، در برخی نقاط مورد تشعشع تا صدها سال امکان زندگی انسان وجود ندارد. 4- حریق پالایشگاه تگزاس آمریکا در سال 2005 و... حوادثی هستند که در اقصی نقاط جهان و با پیامدهای ناگوار به وقوع پیوسته اند. و این در حالیستکه بسیاری از استانداردها و سازمان های ایمنی در دنیا همانند اوشا (osha) و نایوش (niosh) و ... در این کشورها متولد شده و رشد کرده اند. اما باید توجه داشت که در تمام کشورهایی که این اتفاقات تلخ رخ داده است؛ با حادثه به صورت منطقی و علمی برخورد شده و از عملکرد احساسی و حاشیه ای پرهیز شده است. در حالیکه باید اذعان کرد در کشور ما در قبال حوادث اینچنینی عملکرد مدیران و دستگاه های مجری امر HSE متاسفانه تا حد زیادی و به دلایل مختلف علمی و آنچنان که باید نیست. باید اذعان کنیم که مشکل اساسی در کشور ما در قبال حوادث اینچنینی عملکرد ناقص در تک تک زیرشاخه های قبل از وقوع، حین وقوع و پس از وقوع حادثه نهفته است. در مورد شاخه اول یا قبل از وقوع، وجود تیم های قوی ایمنی دارای آزادی عمل در مراحل طراحی و راه اندازی واحدهای فرآیندی از مهمترین ضروریات است. به طور مشخص در حال حاضر نرم افزارها، روش ها و شیوه هایی موجود است که توانایی ارزیابی خطرات احتمالی را در هر پروژه ای با دقت بالا دارند. و جالب آنکه این مسئله جزئی از طراحی آن واحد می باشد. یعنی تمام موارد ایمنی و روش های پیشگیری از وقوع حوادث در فاز طراحی اعمال می گردند و اصطلاحاً اجازه ادامه کار منوط به اعمال تمامی این موارد خواهد بود. نمونه ساده آن مطالعات EIA (ارزیابی اثرات زیست محیطی) است که باید قبل از کلنگ زنی پروژه آماده شده و مطابق بررسی های انجام شده اقدامات لازم از ابتدای کار انجام گیرد. ولی متاسفانه انتقادی که وجود دارد آن است که مطالعات فوق عمدتاً تحت فشار نهادهای ذیربط در امر محیط زیست قرار دارد که در بهترین حالت در حین پروژه انجام و صرفا جهت اطلاع ابلاغ شده و به راحتی بایگانی می گردد. در این مورد بخصوص، متولی محیط زیست است ولی عملاً در مطالعات ارزیابی خطرات که بایستی حین طراحی واحدها و همزمان با پیشرفت پروژه صورت پذیرد، هیچگونه سازمان خارجی (متولی بیرونی) وجود ندارد. پس بسیاری از خطرات شناسایی نشده و به شکل بالقوه باقی خواهند ماند تا در فرصتی آنی شرایط وقوع حادثه را فراهم کنند. در فاز دوم یا فاز حین وقوع حادثه مهمترین مسئله استفاده از اشخاص و ابزار مناسب است. باید گفت که وجود تیم های قوی واکنش در شرایط اضطراری در این فاز یک ضرورت است که البته باید این نکته را هم به عنوان انتقاد مطرح کرد که مانورهای این واحدها عموماً در ایران به شکل نمایشی و در شرایط غیر واقعی و به صورت غیر کاربردی انجام می شود. همانند حادثه ای که چند ماه قبل در پاکدشت رخ داد و عده ای به دلیل نداشتن تصور حقیقی از برگزار مانور دچار سانحه شدند. پنهان کاری و عدم اطلاع رسانی در این زمینه همچنین مسبب حوادث گسترده تری نیز بوده مثل حادثه قطار نیشابور که در نوع خود یکی از بزرگترین حوادث ریلی جهان لقب گرفت و باید گفت که اگر این پنهان کاری ها و فشارهای بیجا برای کنترل غیر منطقی حادثه وجود نداشت بسیاری از پرسنل جان بر کف آتش نشانی و مسئولان منطقه هیچگاه در جریان کنترل این حادثه کشته نمی شدند. باید گفت که در این حادثه آتش نشانان بدون اطلاع از محتویات مورد حریق به اطفای آن با آب پرداختند تا با وجود فشارهای موجود، حادثه را سریعتر کنترل کنند غافل از اینکه آب مورد استفاده موجب بروز واکنش های زنجیره ای بین مواد شیمیایی موجود در واگن ها شده و شدت انفجار را افزایش داد. در آن فاجعه فقط و فقط اطلاع از محتویات واگن ها که قسمت اعظم آن نیترات پتاسیم (ماده اولیه ساخت کود شیمیایی) بوده و واکنش پذیری آن با ب آب اجتناب ناپذیر می نمود، می توانست جلوی این فاجعه را بگیرد، اگر به متخصصان امر اجازه آزادی عمل و تصمیم گیری داده می شد. و اما مهمترین بخش که در فاز سوم و پس از وقوع حادثه است. فازی که در آن در کشور ما صرفاً به دنبال مقصر و در جهت مواخذه او برمی آیند و اصل موضوع در کوران بحث ها و جنجال های سیاسی و غیر سیاسی به فراموشی سپرده می شود. بر خلاف رویه ای که در برخی کشورهای غربی همچون فعالیت گروه تخصصی تحت عنوان CSB که با همکاری متخصصان رشته های گوناگون به بررسی ابعاد حادثه می پردازند که گاهی اوقات تا چند سال طول می کشد. نتایج فعالیت های تیم CBS بعد از بررسی تمام مستندات و شواهد و انجام مصاحبه ها به افکار عمومی اعلام شده و تمام درس هایی که از آن حادثه گرفته می شود مدون و مصوب شده و تمام دستورالعمل های قدیمی مطابق آن به روز می گردد. نکته جالب توجه اینجاست که از تمام حوادث و نتایج آن فیلمی تهیه شده و مورد حادثه شبیه سازی می گردد و فیلم مذکور در اختیار عموم قرار می گیرد ولی متاسفانه در ایران نمایش فیلم های مستند (به عنوان نمونه، حادثه نیشابور) عملا ممنوع بوده و تنها موجب افسانه سرایی در مورد آن گشته است. در انتها یادآور می شود حادثه پالایشگاه آبادان اولین حادثه در صنایع فرآیندی ما نبوده و آخرین نیز نخواهد بود. و البته به یاد داشته باشیم که این مورد برای تمام دنیا نیز یک احتمال یکسان است. پس باید هرچه زودتر دست اندرکاران امر به فکر اصلاح نواقصی که در بالا بیان گردید، باشند که از مهمترین آنها می توان به اصلاح قوانین، توجه به امر آموزش (همگانی و تخصصی)، تربیت نیروهای متخصص ایمنی، پرهیز از هرگونه مصلحت اندیشی در باب مسائل ایمنی و تشکیل برد تخصصی ایمنی فرآیند در کشور اشاره کرد که به بررسی تمام موارد و جوانب حادثه پرداخته و بعد از تجزیه و تحلیل دقیق آن، نتایج را در اختیار افکار عمومی و در جهت بهبود و کاهش اثرات حوادث احتمالی آینده در اختیار سایر بخش ها قرار دهد. حذف تفکر موجود در جهت معرفی مقصر و بستن پرونده نیز گزینه بسیار مهمی است که باید مد نظر قرار گیرد. البته باید گفت در 90 درصد حوادث، علل ریشه ای به عملکرد مدیریتی و برنامه ریزی در سطح کلان باز می گردد و خطای انسانی صرفا نقش جرقه ای را بازی می کند که سیکل حادثه را کامل می کند. بنابراین شخصی که در ظاهر از او به عنوان خاطی یاد می شود نیز، خود نخستین قربانی آن حادثه است. امید است حادثه ناگوار پالایشگاه آبادان تلنگری باشد به مسئولان امر تا سر و سامانی به اوضاع کنونی داده و به دنبال حذف علل ریشه ای حوادث رخ داده باشند و با به روز نموده شیوه های مدیریتی اثرات جبران ناپذیر حوادث که شامل خسارات زیست محیطی و مهمتر از آن انسانی می باشد را به حداقل برسانند.