فردا بررسی می‌کند؛ انصراف پزشکان متخصص چه پیامدی دارد؟
به جای قلب، دماغتان را عمل کنید!
متولدین دهه شصت از حضور انبوه پزشکان هندی در نظام درمان و سلامت ایران خاطره‌های پررنگی به یاد دارند، هر چند رد حضور این پزشکان تنها یک دهه بعد از مراکز درمانی ایران پاک شد اما حالا و با توجه به هشدارهای مداوم مسئولان نظام پزشکی فاصله کوتاهی تا واردات پزشک به ایران داریم! این نکته اگر تا چند سال گذشته از زبان مسئولان در لفافه آماری عنوان می‌شد حالا خیلی صریح و بی‌پرده از سوی سخنگوی سازمان نظام پزشکی عنوان شده است. رضا لاری‌پور سخنگوی سازمان نظام پزشکی کشور با انتشار توئیتی نوشته است « از همین الان یادتون باشه تعداد انصرافی‌های امسال رزیدنتی رو بشمریم، فقط سالی یکی و تازه وارد! میخوام بفهمانم که وقتی میگیم سه سال دیگه باید گدایی پزشک بکنید حرف بی‌ربطی نزدیم. با حرف عمه و تعریف خاله نمیشه مردم‌داری و مملکت‌داری کرد.» عصبانیت تنیده به کلمات او را بگذارید کنار، حتی طعنه به نوع مملکت‌داری‌اش را هم همین‌ور، آنچه گفته او را مهم و البته هولناک کرده است ترکیب «گدایی پزشک» است و وقتی سراغ آمارها و رویه معمول جذب متخصصین در ایران برویم متوجه می‌شویم حرف او پربیراه نیست!
واردات جراح قلب؛ صادرات پزشک زیبایی!
بیش از ۱۰ سال است که کارشناسان و مسئولان حوزه سلامت هشدار می‌دهند که در آینده‌ای نه‌چندان دور در حوزه تخصص‌های پزشکی کمبود خواهیم داشت و تازه‌ترین این نگرانی‌ها را می‌توان از توئیت سخنگوی سازمان نظام پزشکی هم متوجه شد. سال گذشته رشته جراحی عروق ۱۸ نفر ظرفیت وجود داشت اما فقط دو نفر ثبت نام کرده‌اند و در رشته‌هایی مانند جراحی قلب، طب اورژانس و ... ظرفیت خالی بسیاری دیده می‌شود. اما آیا این موضوع تازه‌ای است؟ خیر. آیا برای این چالش تدبیری اندیشیده شده است؟ خیر. ترسیم شمایل کاریکاتورگونه تداوم این وضعیت این است که فقط تا چند سال دیگر در حالی با موج بی‌شماری از پزشکان متخصص پوست و پلاستیک و زیبایی مواجه خواهیم بود که جراح متخصص قلب یا متخصص بیهوشی نخواهیم داشت. بررسی آماری این وضعیت هم نشان از بحرانی‌بودن این وضعیت دارد. پنج سال پیش نایب‌رئیس انجمن جراحان قلب ایران اعلام کرده بود که فقط ۲۴۰ متخصص جراحی قلب در کشور داریم و این آمار در حالی است که بدانیم افزایش بیماری‌های قلبی در جوانان یکی از موارد نگران‌کننده جامعه پزشکی است. رئیس سازمان نظام پزشکی چند روز پیش گفت در آینده نیازمند کمک‌گرفتن از نیروهای تخصصی پزشکی از سایر کشورها خواهیم بود! این اتفاق تازه‌ای نیست و معاون وقت درمان وزارت بهداشت دولت یازدهم هم اعلام کرده‌بود در هشت رشته جراحی مغز و اعصاب، زنان و زایمان، جراحی عمومی، ارتوپدی، بیهوشی، گوش و حلق و بینی و چشم کمبود متخصص داریم که باید به سه برابر تعداد موجود برسد تا به کف استانداردهای جهانی برسیم.
چرا کسی نمی‌خواهد جراح شود؟
سوال مهم این است که چه عواملی در گرایش دانشجویان پزشکی برای انتخاب تخصص موثر است؟ شرایط جامعه؟ تفاوت درآمد بین رشته‌ها؟ سهولت و کم‌دردسربودن برخی از این تخصص‌ها؟ توصیه خانواده؟ پس نیاز جامعه و نظام سلامت کجای این مولفه‌های موثر در انتخاب قرار می‌گیرد؟ سوال مهم‌تر اما این است که بر هم خوردن تعادل رشته‌های مختلف در حوزه بهداشت و درمان چه پیامدهایی خواهد داشت؟ همه اینها در حالی است که بدانیم آمارهای رسمی حکایت از شتاب عجیب مهاجرت پزشکان از ایران هم دارد؛ موضوعی که تاثیر شگفتی در وضعیت کمبود نیروی متخصص در سیستم سلامت کشور می‌گذارد. برخی افزایش سهمیه پزشکی را دوباره پیش کشیده‌اند اما نکته اینجاست که تربیت بیشتر پزشک به معنای پرشدن ظرفیت‌های مورد نیاز نیست؛ چرا که اگر سهمیه‌ها دو برابر شود، باز هم دانشجویان رغبتی برای تحصیل در رشته‌های تخصصی مادر ندارند.
از چه چیزی نگران هستیم؟
پیش از این هم سازمان نظام پزشکی اعلام کرده بود در صورت حل‌نشدن مشکلات در جامعه پزشکی، در برخی رشته‌ها مجبور خواهیم شد کمیسیون اعزام به خارج تشکیل دهیم یا مجبور به واردکردن برخی نیروهای کم‌کیفیت سایر کشورها به ایران شویم.
این هشدار از زبان رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس بارها تکرار شده است. حسینعلی شهریاری در نامه‌ای علاوه بر موضوع مهاجرت پزشکان تمایل‌نداشتن پزشکان به تحصیل در رشته‌های تخصصی را تهدید جدی نظام سلامت کشور دانسته و نوشته بود: «در سال‌های اخیر تمایل به ادامه تحصیل در مقطع دستیاری تخصصی و فوق تخصصی در رشته‌های مختلف پزشکی با کاهش قابل توجهی روبه‌رو شده و این کاهش اقبال پزشکان عمومی برای تصاحب صندلی‌های رشته‌های تخصصی و فوق‌تخصصی به‌شدت بر کمیت، کیفیت، سرعت و دقت خدمات بهداشتی درمانی و تداوم و توسعه آن تاثیری سوئی گذاشته و خواهد گذاشت؛ به طوری که از سال ۹۶ زنگ خطر این حادثه با خالی‌ماندن صندلی‌های تخصص در برخی رشته‌های مادر همچون بیهوشی، طب اورژانس، جراحی عمومی، داخلی، اطفال، عفونی، جراحی قلب، جراحی اطفال، فوق تخصصی کلیه، خون و سرطان با سرعت بسیار نگران‌کننده‌ای به صدا درآمده است.»
البته شهریاری در این نامه به برخی راهکارها برای جلوگیری از ادامه این روند اشاره کرده؛ راهکارهایی که به باور بسیاری از کارشناسان این حوزه اجرای آن می‌تواند از این موضوع جلوگیری کند که مهم‌ترینش عدالت بین رشته‌ای است که شهریاری در نامه مورد اشاره خود پیشنهاد داده است: «حذف روش پرداخت پلکانی و تعیین سقف در مبلغ دریافتی کارانه پزشکان و جایگزینی آن با درصد پرداخت مبتنی بر عملکردی که تابع راهنمایان بالینی، شیوه‌نامه‌های استاندارد برای معاینه، تشخیص، درمان و مراقبت بیماری است.»
تنبیه پزشکان به جای تشویقشان!
می‌توان به‌نوعی از تداوم این اتفاق جلوگیری کرد. پیشنهاد دیگر او مربوط به وضعیت مالیات‌هاست؛ پیشنهادی که درباره موضوع کمبود پزشک و افزایش سهمیه‌ها هم مورد اشاره بسیاری از کارشناسان بود و آنها هم معتقد بودند وضعیت مالیات پزشکان دچار تبعیض‌های عجیبی است. شهریاری هم در این نامه به آن اشاره کرده و نوشته‌است: «تبدیل مالیات پلکانی از ۳۵ به ۱۰ درصد (برابری مالیات بخش خصوصی و دولتی) به‌شرط تمام‌وقت جغرافیایی» یکی از راه‌های ترغیب دانشجویان به تحصیل در رشته‌های تخصصی است. شرط تمام‌وقت جغرافیایی ذکرشده در این نامه اشاره به وضعیت خدمت پزشکان در مناطق محروم دارد؛ این که بسیاری از پزشکان در مناطق محروم مجبور به پرداخت مالیات‌هایی بیشتر نسبت به پزشکان در شهرهای بزرگ هستند. جالب این که تا امروز در حالی پزشکان شاغل در بخش دولتی مجبور به پرداخت ۳۵درصدی مالیات هستند که همان پزشکان در بخش خصوصی تنها ۱۰ درصد مالیات پرداخت می‌کنند و البته راهکار نهایی رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس اجرای سیاست‌های تشویقی است؛ او پیشنهاد داده به پزشکان و سایر کادر درمان «متناسب با ضریب منطقه و عملکرد پزشک از ۴ تا ۱۲ درصد وام کم‌بهره پرداخت شود.»
زخمی به نام ظرفیت‌های خالی
انجمن جراحان قلب هشدار داده از ظرفیت مورد نیاز سالانه جراحی قلب کمترین میزان استقبال شده است؛ وضعیت دیگر رشته‌های تخصصی پزشکی هم بهتر از جراحی قلب نیست و رئیس مرکز سنجش آموزش پزشکی گفته است: «برخی از رشته‌های دستیاری از جمله چهار رشته بیهوشی، کودکان، بیماری عفونی و طب اورژانس از گذشته نیز کم‌اقبال بوده‌اند و توجه چندانی به این رشته‌ها نمی‌شد و در این دوره هم ظرفیت این رشته‌ها به همراه رشته‌هایی که پذیرش محدود دارند مانند پزشکی قانونی و طب هوافضا خالی مانده است.»
از ۴۰۰ ظرفیت پذیرش دستیار تخصصی در آزمون ۴۷ دوره دستیاری برای پذیرش در رشته طب اورژانس در سال گذشته ۲۶۹ ظرفیت خالی مانده است. خالی‌ماندن ظرفیت رشته حیاتی طب اورژانس در حالی است که پزشکان عمومی علاقه کمتری به ادامه تحصیل در رشته مهم بیهوشی نشان دادند و ۲۴۲ جای خالی برای رشته بیهوشی نتیجه آزمون دستیاری در مرداد ۹۹ بوده است. رشته طب اورژانس طی تحقیقی بیشترین میزان انصرافی از ادامه تحصیل را دارد که مشکلات خانوادگی و کشیک‌های طولانی از جمله دلایل این انصراف است. پژوهشگران دانشگاه آزاد اسلامی و دانشگاه علوم پزشکی مشهد در پژوهشی علت انصراف دستیاران تخصصی بین سال‌های ۱۳۹۲ تا ۱۳۹۶ را مورد بررسی قرار دادند و بر اساس یافته‌های به دست آمده، حدود ۷۰ درصد از این افراد تمایل داشتند مجددا در آزمون شرکت کنند و رشته‌های رادیولوژی و پوست مورد علاقه‌ترین رشته‌های آنها بودند.
شورای آموزش پزشکی و تخصصی، هم آماری از ظرفیت خالی برخی از رشته‌ها اعلام کرده که قابل توجه است. آن طور اعلام شده درصد ظرفیت خالی مانده در رشته طب اورژانس ۹۱ درصد، ظرفیت خالی رشته بیهوشی ۶۹ درصد و ظرفیت خالی رشته عفونی ۶۸ درصد بوده است و البته بعد از انتخاب رشته و ورود به بخش نیز در این رشته‌ها ریزش یا تقاضا برای تغییر رشته زیاد است. جالب این که در حالی ظرفیت پذیرش در این رشته‌ها جهش داشته که این اقدام به باور کارشناسان «اثری در افزایش ورودی دستیار» نداشته است.
پزشکان چرا انصراف می‌دهند؟
بدیهی است که آموزش پزشکی یکی از اجزای اصلی نظام سلامت در هر کشوری است که نیروی کار مورد نیاز بخش بهداشت و درمان را تربیت می‌کند. دانشجویان پزشکی در طول دوره آموزشی با طیف وسیعی از تخصص‌های پزشکی آشنا می‌شوند و این آشنایی و تماس با بخش‌های مختلف در طول دوره آموزش بالینی تأثیر عمده‌ای بر گرایش دانشجویان در انتخاب تخصص دارد. از سویی دیگر نیاز جامعه به تخصص‌های مختلف که در قالب ظرفیت پذیرش دستیار توسط وزارت بهداشت و درمان تعیین می‌شود نیز همچنان عامل مهم دیگری است که در این روند نقش دارد، بنابراین انتخاب تخصص فرآیند پیچیده‌ای است که متاثر از ارزش‌های مورد نظر دانشجویان و نیازهای جامعه است و همگرایی بین این دو مجموعه عوامل می‌تواند پیامدهای قابل توجهی برای مراقبت‌های بهداشتی و سلامت در جامعه به دنبال داشته و در حفظ تعادل کادر درمانی مورد نیاز در جامعه در ارائه خدمات تخصصی تعیین‌کننده باشد. اما این اتفاق چقدر در حال وقوع است؟ مطالعات بسیاری در جهان گرایش دانشجویان پزشکی رشته‌های تخصصی و عوامل موثر بر آن را مورد بررسی قرار داده تا مشخص کند که دانشجویان پزشکی چگونه رشته تخصصی خود را انتخاب می‌کنند. یافته‌های این مطالعات نشان می‌دهد گرایش دانشجویان در انتخاب تخصص در کشورهای مختلف با توجه به شرایط اقتصادی، بازار کار و درآمد، سبک زندگی، بار کاری کم و نداشتن اورژانس در آن مناطق متفاوت بوده است. در آلمان و آمریکا سبک زندگی یکی از مهم‌ترین عوامل موثر در انتخاب تخصص بوده است. موقعیت اجتماعی، شغل مناسب و درآمد کافی مهم‌ترین عامل انتخاب تخصص توسط دانشجویان در کشورهای پاکستان، هند و ترکیه گزارش شده است و علاقه شخصی به رشته تخصصی عامل مهمی برای انتخاب تخصص در کشورهای نیجریه، سودان، کره و عربستان اعلام شده اما در مطالعات صورت‌گرفته در ایران مولفه‌های موثر در انتخاب تخصص شامل «بازار کار مناسب»، «علاقه شخصی» و «ارائه خدمات بهتر به بیمار» عنوان شده است. این نتایج حاصل پژوهشی است که توسط عبدالحسین شکورنیا، عضو هیات علمی دانشگاه اهواز صورت گرفته است.
تقاضای دانشجویان و نیاز جامعه
اولویت انتخاب رشته تخصصی نسخه‌ای سراسری ندارد، تفاوت‌های بسیار این انتخاب‌ها در کشورهای مختلف هم نشان از همین موضوع دارد و هر کشوری با توجه به ویژگی‌های فردی دانشجویان و نیازهای منطقه‌ای این تخصص‌ها صورت می‌گیرد. به عنوان مثال نتایج یک تحقیق در آلمان نشان داده بیش از ۴۰ درصد دانشجویان پزشکی تخصص داخلی و حدود ۲۵درصد جراحی را انتخاب کرده‌اند. در کشورهای سوریه و عربستان مهم‌ترین اولویت‌های انتخاب تخصص توسط دانشجویان پزشکی رشته‌های جراحی، داخلی، کودکان و زنان و زایمان بوده است. در مطالعه‌ای در عراق مشخص شد اولویت‌های انتخاب تخصص توسط دانشجویان پزشکی رشته‌های رادیولوژی، زنان و داخلی است و بالاخره اولویت‌های تخصص در مطالعات انجام‌شده در ایران نیز رشته‌های رادیولوژی، پوست، چشم و قلب است. افزون بر این نتایج پژوهشی که از ۲۳۴ دانشجوی سال آخر پزشکی در سال ۹۷ صورت گرفته نشان می‌دهد اولویت‌های انتخاب رشته به تفکیک جنس در خانم‌ها رشته‌های رادیولوژی، پوست و چشم و در آقایان رشته‌های رادیولوژی، چشم و قلب بوده است و در مجموع بیشترین رشته‌های تخصصی مورد انتخاب به ترتیب رادیولوژی با ۲۲/۴ درصد، چشم‌پزشکی ۱۷/۶ درصد و پوست ۱۵/۶ درصد بودند که قریب دوسوم متقاضیان ورود به دستیاری را تشکیل می‌دادند. جالب این که مقایسه بین تقاضای ورود به رشته‌های تخصصی یعنی اولویت‌های انتخابی دانشجویان و نیاز جامعه به معنای ظرفیت پذیرش در رشته‌های مختلف نشان می‌دهد بین تقاضای دانشجویان و نیاز جامعه تفاوت معناداری وجود دارد.
پزشکان به دنبال تخصص‌های درآمدزا
عوامل بسیاری در کاهش تمایل پزشکان در انتخاب تخصص‌ها نقش دارد؛ از فرصت‌های شغلی، درآمد بالا و ساعات کاری گرفته تا سبک زندگی و سادگی کار برخی رشته‌ها. علیرضا سلیمی، کارشناس حوزه سلامت معتقد است یکی از این عوامل تاثیرگذار نبود عدالت بین رشته‌ای است. او به فردا می‌گوید: «یکی از عوامل مهم در این اتفاق جای خالی عدالت بین رشته‌ای در این حوزه است که باعث شکل‌گرفتن اختلاف درآمد بسیار بین رشته‌های مختلف می‌شود. اختلاف درآمدی که تا نزدیک به ۲۰ برابر در برخی رشته‌ها دیده می‌شود.»
وجه مشترک گفته‌های کارشناسان در این موضوع این است که زمانه تغییر کرده و معیار انتخاب‌ها دیگر آنی نیست که چند دهه قبل بوده است. محمدعلی یوسف‌نیا، رئیس انجمن جراحان قلب ایران نیز معتقد است: «در گذشته افراد با عشق وارد رشته‌های پزشکی می‌شدند و این یک کار به اصطلاح دلی بود اما اکنون هر کس می‌خواهد وارد این رشته شود، همه جوانب کار را می‌سنجد و وقتی می‌بیند باید سال‌ها تحصیل کند و اگر همه مراحل را به خوبی طی کند در سنین بالای ۴۰ سالگی می‌تواند تخصص جراحی قلب را بگیرد، با این حال در مقابل تعرفه‌های نامناسب، تجهیزات و امکانات کم و شان و منزلت پایین در انتظار اوست به همین علت از این کار منصرف می‌شود و رشته‌هایی آسان‌تر انتخاب می‌کند.»
در همه این سال‌ها واکنش وزارت بهداشت و درمان به این اتفاق تسهیل شرایط در ورود به تخصص‌های مادر بوده است اما این سیاست هم کارگر نشده و همچنان دانشجویان رغبتی به تحصیل در این رشته‌ها ندارند. در حالی که سالانه ۱۶۰ نفر از پزشکان جوان در امتحانات ورودی فوق تخصصی جراحی پلاستیک شرکت می‌کنند که تعداد متقاضیان برای شرکت در رشته جراحی قلب کمتر از پنج نفر است، حتی تعداد اندکی که در رشته جراحی قلب شرکت می‌کنند، پس از مدتی انصراف داده و وارد دیگر رشته‌های درآمدزا می‌شوند.
کمبود جراح قلب و ازدیاد جراح پلاستیک
در پژوهش صورت‌گرفته توسط عبدالحسین شکورنیا، استادیار دانشگاه جندی‌شاپور اهواز، عواملی از قبیل علاقه شخصی، آینده مناسب شغلی و بالابردن دانش و مهارت حرفه‌ای به ترتیب با میانگین ۴/۵۳، ۴/۳۰ و ۴/۲۶ مهم‌ترین عوامل موثر در انتخاب تخصص و توصیه خانواده و دوستان، راحتی و بدون دردسر بودن و نداشتن اورژانس به ترتیب با میانگین ۳/۰۲، ۳/۷۶و ۳/۸۳ به عنوان کم‌اهمیت‌ترین عوامل موثر در انتخاب تخصص بودند. اما این شرایط چه پیامدهایی در آینده به همراه خواهد داشت؟ انجمن جراحان قلب ایران اعلام کرده است با ادامه این شرایط و در حالی که سالانه هشت تا ۱۰ جراح قلب بازنشسته می‌شوند و بیماری‌های قلبی افزایش داشته است در آینده‌ای نه چندان دور با مشکل کمبود متخصص جراحی قلب مواجه خواهیم بود.
علیرضا سلیمی در این باره به فردا می‌گوید: «تداوم این جریان باعث می‌شود در آینده‌ای نه چندان دور تعادل تخصص پزشکی در نظام سلامت بر هم بخورد و با موج متخصصینی سروکار داشته‌باشیم که بازار کارشان اشباع است و در سوی دیگر در حوزه تخصص‌های مادر دچار کمبودهای فراوانی باشیم، ضمن این که نشانه‌های این موضوع از همین حالا هم به چشم می‌آید.»
به باور او این موضوع در بزنگاه‌هایی همچون فراگیری کرونا بیشتر به چشم می‌آید و انتخاب‌نکردن بر اساس اولویت‌های جامعه تاثیراتی سوء بر نظام سلامت ما خواهد گذاشت.»
دیدگاه تان را بنویسید