مشکلات بیمه‌ها چگونه گریبان نظام سلامت را گرفت؟

خبرگزاری فارس: طرح تحول نظام سلامت با هدف پس از روی کار آمدن دولت یازدهم با ارتقاء سلامت و افزایش طول عمر مردم، محافظت از مخاطرات بیماری و افزایش رضایتمندی مردم است به اجرا در آمد، طرحی که اکنون حدود ۴ سال از آغاز به کارش گذشته و کارشناسان معتقدند با توجه به مشکلات بیمه‌ها این طرح از مسیر اجرای خود خارج شده و شکست خورده است، اما برخی از کارشناسان اعتقاد دارند با مدیریت صحیح منابع و اصلاح ساختار‌ها می‌توان رضایت‌مندی جامعه از این طرح را افزایش داد.

در همین راستا طی گفت‌وگویی در زمینه بررسی چالش‌های طرح تحول سلامت با دکتر محمدرضا واعظ مهدوی، رئیس انجمن علمی اقتصاد سلامت ایران انجام شد که در ادامه مشروح این گفتگو را می‌خوانید:

فارس: طرح تحول سلامت با چه هدفی اجرایی شد؟

واعظ مهدوی: نخستین نکته‌ای که باید عرض کنم این است که در حقیقت طرح تحول سلامت عصاره اصلی و عنصر اصلی‌اش این بود که نظام پرداخت بهداشتی و درمانی کشور را که به دلایلی که از ریل طبیعی خودش خارج شده بود را به مسیر اصلی خود برگرداند، در این طرح طبق قراردادی که مردم یعنی بیمه‌شدگان با بیمه‌ها دارند با مراجعه به بیمارستان‌های دولتی باید ۹۰ درصد صورت‌حساب توسط بیمه‌ها پرداخت و ۱۰ درصد به عنوان فرانشیز توسط بیمار و مراجعه‌کننده پرداخت شود.

فارس: قبل از طرح تحول سلامت پرداختی از جیب بیماران چقدر بود؟

واعظ مهدوی: توجه کنیم که بیمارستان‌ها مثل سایر قسمت‌ها کارخانجات، بقیه بخش‌ها با مشکل افزایش هزینه‌ها مواجه بودند، این اتفاق آغاز تخطی در بیمارستان‌های دولتی بود، یعنی بیمار که می‌آمد اولاً هزینه‌های متعددی علاوه بر صورتحساب بیمه می‌گذاشتند که میانگین پرداخت بین ۳۰ تا ۴۰ درصد شده بود محاسبات موجود نشان می‌داد حدود ۳۷درصد از صورتحساب را خود بیمار پرداخت می‌کند.

بالاخره دولت به این جمع‌بندی رسید که برای این یک اولویتی بگذارد، نه یک کار فوق‌العاده‌ای کند بلکه همانی که تعهد بود و قبل از سال ۸۹ انجام می‌شد که در سال ۹۱-۹۲ زیر پا گذاشته بود احیا شود و صورت حساب بیمه‌ها روی ۱۰ درصد برگردد که برای این کار یک منابعی باید اضافه می‌شد که این منابع طبق قانون حذف حامل‌های انرژی و هدفمندی یارانه‌ها قرار بود ۱۰ درصد روی هزینه‌های بهداشت و درمان گذاشته شود.

اعتباراتی برای بازسازی هتلینگ و مقاوم‌سازی بیمارستان‌ها اتفاق افتاد مثبت است. ما دوباره نمی‌خواهیم نوسازی انجام دهیم بلکه باید هزینه کمتری را صرف نگهداری کنیم

توجه داشته باشیم که در آن دوران به دلایل مشکلات مالی و بودجه‌ای که ایجاد شده بود بسیاری بیمارستان‌ها مستهلک شده بودند، اعتباراتی که در بیمارستان‌های دولتی تحت عنوان اعتبارات تعمیر و تجهیز داده می‌شد تخصیص‌هایش خیلی کاهش پیدا کرد و تقریباً ۳ سال بود که تقریباً تخصیصی نداشت بالاخره بیمارستان هم مجموعه‌ای است که مراجعات زیادی دارد، دائماً بایستی لوله‌کشی، تعمیر شود، دستشویی‌ها درست شود، نقاشی شود، سنگ شود، تجهیزات تعمیر شود اگر این کار انجام نشود خود به خود از رده خارج می‌شود بنابراین اعتباراتی برای این کار گذاشتند.

فارس: در سال اول اجرای طرح تحول سلامت چه قدر از اعتبارات درنظر گرفته شده تخصیص پیدا کرد و بیشتر این مبلغ صرف چه کاری شد؟

واعظ مهدوی: اتفاق مهمی که در طرح تحول افتاد این بود از همان سال اول از حدود ۴هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان اعتبار برای اجرای طرح تحول از محل هدفمندی یارانه‌ها در نظر گرفته شد ۳ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان از آن برای برنامه کاهش فرانشیز اختصاص پیدا کرد. حدود ۵۶۰ میلیارد تومان برای تعمیر بیمارستان‌ها و حدود ۳۰۰ میلیارد تومان برای بحث سزارین تخصیص داده شد.

فارس: مشکلات طرح تحول سلامت از چه زمانی آغاز شد؟

واعظ مهدوی: پس از اجرای طرح بیمه‌ها صورتحساب‌ها را شروع به پرداخت کردند، در نتیجه عملاً بار مالی کاهش فرانشیز روی دوش بیمه قرار گرفت، اعتبار در وزارت بهداشت باقی ماند در همان ماه‌های اول محاسباتی که ما انجام می‌دادیم، صورتحساب‌ها را آنالیز می‌کردیم به این جمع‌بندی رسیدیم که عملکرد این ۳ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان حداکثر هزار میلیارد تومان خواهد بود یعنی آن مقدار تعهداتی که باید توسط اعتبارات در وزارت بهداشت و در سیستم بیمارستانی انجام شود به هزار هم نخواهد رسید، ولی هزینه‌کرد بیمه‌ها خیلی بیشتر خواهد شد و این لازمه‌اش این بود تصمیمی گرفته شود و این اعتبار به جای اینکه این طرف جوی بیاید برود آن طرف جوی که بتواند هزینه‌ها در بیمه‌ها انجام شود این اتفاق نیفتاد.

فارس:اعتباری که در آن سال برای بیمه‌ها درنظر گرفته شد چقدر بود؟

واعظ مهدوی: پس از این اتفاق بیمه‌ها رفته رفته دچار مشکل شدند، تجمیع صورتحساب‌ها شکل گرفت و اعتبار هم در نهایت برای نوسازی و ترمیم بیمارستان‌های مستهلک هزینه شد از اعتبارات وزارت بهداشت فقط ۵۰۰ میلیارد تومان برای بیمه گذاشته شد که آن هم مربوط به این بود که صرف پوشش بیمه تکمیل شود. یک اتفاق دیگری هم در بیمه افتاد، زمانی پوشش بیمه بیمارستانی در کشور ۹۸ درصد شده بود. در فاصله سال‌های ۸۳ تا حدود ۸۹ اعتباراتی برای پوشش خدمات بستری درنظر گرفته شد، اما پوشش سرپایی عمومی نشد، در قوانین بودجه همان سال ردیفی تحت عنوان بستری بیمارستانی داشتیم که جمعیت بیمه نشده را تحت پوشش قرار داد.

فارس: سرآغاز مشکلات بیمه‌ها از چه زمانی بود؟

واعظ مهدوی: در فاصله سال‌های ۸۹ تا ۹۲ دو مشکل رخ داد یکی آن‌هایی که بیمه بودند ۳۷ درصد صورتحسابشان را می‌دادند و دیگری حدود ۸ میلیون نفر جمعیت که بیمه داشتند بستری‌شان پوشش داده می‌شد یکدفعه بیمه بستری‌شان لغو شد و تنها حدود یک میلیون نفر تحت پوشش کمیته امداد رفته و خدمات بستری سرپایی را گرفتند، تعدادی از آن‌ها هم تحت پوشش بیمه ایرانیان و حدود ۷ میلیون نفر جمعیت بدون بیمه شدند که صد درصد هزینه را در بیمارستان‌های دولتی باید پرداخت می‌کردند.

در نهایت ۵۰۰ میلیارد تومان برای این کار گذاشته شد که آن ۸ میلیون نفر را دوباره بیمه کنند که بنابراین برای این افزایش هزینه بیمه‌ها از محل ۳ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان اعتباری در نظر گرفته نشد و عملاً هم عملکرد سال اول حدود ۹۰۰ میلیارد تومان شد و ۱۴۰۰ میلیارد تومان عملاً از پول طرح تحول که برای کاهش فرانشیز بود در بخش‌های دیگر هزینه شد. این موضوع باعث ایجاد تاخیر در صورتحساب بیمه‌ها شد و اشخاصی که تحت همین چارچوب کلی طرح تحول بودند دچار اختلال و مشکل شدند، برخی مطب‌ها را تعطیل کرده بودند یعنی یکی از ابعاد قضیه طرح تمام وقتی پزشکان بود که پزشکان تشویق شدند که تمام وقت باشند مطب‌شان را تعطیل کنند ساعت‌های بیشتری در خدمت مردم و بیمارستان دولتی باشند با تعرفه ارزان‌تری کار کنند.

این‌ها استراتژی‌های خوبی بود منتها منوط به اینکه به موقع پرداخت شود تا آن پزشکی که مطبش را تعطیل کرده زندگی‌اش دچار مشکل نشود، در نتیجه عملاً صورتحساب‌ها عقب افتاد، یک ماه و ۸ ماه، یک سال آن‌ها دچار مشکل شدند و خیلی از آن‌ها پزشکان تمام وقتی را لغو کردند، و به دنبال ایجاد مطب رفتند.

فارس: چرا در آن زمان بحران بیمه‌ها به درستی مدیریت نشد؟

واعظ مهدوی: به نظر من اگر یک مقداری بنیه مالی بیمه‌ها در همان سال‌های ۹۴-۹۵ تقویت می‌شد یا یک مقداری از اعتبارات طرح تحول به بیمه‌ها پرداخت می‌شد اصلاً مشکلی پیش نمی‌آمد و می‌توانست با همان روند و ساختار حرکت کند البته بحث سیستم ارجاع، بحث گایدلاین‌ها، راهنما‌های بالینی و کنترل هزینه‌ها مهم است، اما این ربطی به طرح تحول ندارد، در همه نظام‌ها بهداشت و درمانی باید کمیته‌های فنی وجود داشته باشد، تشخیص دهد که تجهیزاتی برای چه کسانی استفاده شود، سیستم ارجاع باید وجود داشته باشد، باید سیاست‌های پیشگیری وجود داشته باشد. یکسری مواردی است که جزو چالش‌ها و مشکلات طرح تحول قابل ارزیابی است، ولی مربوط به طرح تحول نیست، مربوط به یک سیستم بهداشت و درمانی است که آن‌ها باید سر جای خودش باشد. عملیات مالی طرح تحول عملاً در سال ۹۳، پرداخت خوب و کاملی بود، اما در سال ۹۴پرداخت از محل یارانه‌ها اتاق نیفتاد، در سال ۹۵به شکل دیگری حاصل شد و در سال ۹۶به این ترتیب در واقع خود این جریان مالی هم با یک نوساناتی همراه بود که مشکلات را یک کمی تشدید کرد.

فارس: اختلاف سازمان برنامه و بودجه با وزارت بهداشت بر سر چه موضوعی است؟

واعظ مهدوی: در سال ۹۳، ۵۳۰۰ میلیارد تومان اعتبار در نظر گرفته شد که ۳۳۰۰ آن تحقق یافت، در سال ۹۴ عملاً فکر می‌کنم پرداختی صورت نگرفت، ولی اتفاقی که افتاد این بود که، چون یارانه‌ها خودشان با مشکل مواجه شد و پرداختی ۴۵ هزار تومان را دولت نمی‌توانست به خوبی انجام دهد یک جابه‌جایی اعتباری انجام شد. ۱۰ درصد اعتبارات بخش بهداشت و درمان در سازمان برنامه اضافه شد. این پول برای طرح تحول استفاده شود این اتفاق باعث شد که سازمان برنامه مدعی شود که پول را داده، ولی وزارت بهداشت مدعی است که پول را نگرفته، به نحوی هر دو درست می‌گویند وهر دو غلط می‌گویند.

وزارت بهداشت دو کار را هم‌زمان انجام می‌دهد یکی سیاست‌گذاری و نظارت و راهبردهاست و دیگری اجراست یعنی پاسخگویی برای اجرا را هم انجام می‌دهد این دو تا با هم تعارض دارند

وزارت بهداشت اعلام می‌کند که این ۱۰ درصد در دانشگاه‌ها هزینه شده است، در آن زمان باید صورتجلسه‌ای امضا می‌شد که این مقدار از این پول دانشگاه از بیمه طلبکار است و بابت طلب بیمه‌ها داده شود یعنی صورت جلسه تهاتری درست می‌شد که از آن طلب کم شود و بیمارستان هم عملاً این را به بیمه‌ها بپردازد این کار انجام نشد در واقع بعضی وقت‌ها مکانیزم‌های بروکراسی ما این اثرات را می‌گذارد.

به طور کلی هزینه‌های که صرف این طرح شد نسبت به رضایتمندی که ایجاد کرد پول زیادی نیست و ما می‌توانیم این را ادامه بدهیم و مدیریت کنیم. اصل قضیه این است. یکسری فرعیات هم است مثل تعرفه‌ها آن‌ها هم مهم است، ولی باید انجام شود در طول فعالیت‌ها وظایف طبیعی ساختار‌های اجرایی است می‌تواند خیلی هزینه‌ها را کم و مصارف را بهینه کند.

فارس: با توجه به چالش‌های اقتصادی این طرح تا چه زمانی ادامه پیدا خواهد کرد؟

واعظ مهدوی: نکته‌ای که وجود دارد این است که ما تا کی می‌توانیم این طرح را ادامه دهیم، شما می‌بینید که آمار‌ها تاسال ۹۴ خوب بود از آن سال به بعد این بحران به وجود آمد مشکلات انباشت می‌شوند. از طرف دیگر ما مشکلات در تأمین منابع داریم، امسال تا پایان سال و هم سال آینده، درحال حاضر بودجه وزارت بهداشت یک چیزی حدود ۲۵ هزار میلیارد تومان بسته شده است.

نکته‌ای که وجود دارد این است که چقدر این بودجه قابل تحقق خواهد بود؟ در حال حاضر با مشکلاتی نظیر سالمندی و مصارف بالا مواجه هستیم، این‌ها پازل‌هایی است که اگر تمهیدش دیده نشود در طرح ما قطعاً طرح با چالش بیشتر مواجه می‌شود و نمی‌تواند ادامه پیدا کند.

سوال: برخی از کارشناسان اعلام می‌کنند که در حال حاضر این طرح شکست خورده است نظر شما چیست؟

واعظ مهدوی: این که طرح در مدت کوتاهی از اهداف خود دور شده باشد را اعلام کنیم که طرح تحول شکست خورد القای غلطی است مثل سدی که می‌سازید این سد ۵ تا ۱۰ سال آب دارد، ولی اگر دو سال باران نیامد سد خالی ماند نباید بگویی که سد خراب است اکنون هم اگر مدیریت درستی باشد می‌شود آن را هدایت کرد.

اعتباراتی برای بازسازی هتلینگ و مقاوم‌سازی بیمارستان‌ها اتفاق افتاد نکته مثبتی است. ما دوباره نمی‌خواهیم نوسازی انجام دهیم بلکه باید هزینه کمتری را صرف نگهداری کنیم. باید با مدیریت صحیح طرح را پیش ببریم نه اینکه دوباره به جایی برسیم که پرداخت از جیب دوباره بالا برود، برسد به ۳۷ درصد! واقع‌بینانه روی این موضوعات بحث کنیم، این طرح حمایت از مردم است، یک خواسته‌های وجود داشت قبل از طرح تحول که در بازدید‌ها دیده شده بود مثلا فرد سرطان پستان گرفته بود، آنقدر سرطانش پیشرفته شده بود که به سطح پوست آمده بود، در گذشته مردم به دلیل هزینه بالای درمان، پیگیری بیماری را به تأخیر می‌انداختند.

سوال: آیا اعتبارات موجود کافی است؟

واعظ مهدوی: در این مورد هم می‌خواهم بگویم که گرچه دولت حاضر به بحث سلامت بهای خوبی داده و جزو اولویت‌ها قرار داده ومجلس یک درصد مالیات بر ارزش افزوده را به بخش سلامت اختصاص داده و گام‌های خوبی در این حوزه‌ها برداشته شده، اما به هر حال سرمایه‌گذاری روی سلامت مردم، سرمایه‌گذاری واقعاً پربازده و پربازگشت است.

باید مکانیزم‌هایی ایجاد کرد، لازمه این کار بهینه‌سازی نظام مالیاتی است که در حقیقت ما مالیات‌های بهتری بتوانیم بگیریم، چون از محل بودجه نفت بیشتراز این ما نمی‌توانیم حساب کنیم بایستی رونق اقتصادی در کشور شکل بگیرد تولید ملی حمایت شود، واردات کاهش پیدا کند، مالیات‌ها افزایش پیدا کند افزایش گروه‌هایی که فرار مالیاتی دارند شناسایی شوند ومالیاتشان را بدهند رونق کسب و کار جدید، کمک‌های مالیاتی دولت را افزایش بدهند این درآمد‌ها به حوزه خدمات اجتماعی بیاید.

سوال: انتقاد شما به طرح تحول سلامت و حوزه بهداشت و درمان کشور چیست؟

واعظ مهدوی: در حوزه سلامت یک اشکالی که وجود دارد این است، وزارت بهداشت دو کار را همزمان انجام می‌دهد یکی سیاست‌گذاری و نظارت و راهبردهاست و دیگری اجراست یعنی پاسخگویی اجرا را هم انجام می‌دهد این دو تا با هم تعارض دارند، به طوری‌که وقتی اشکالی در بیمارستانی پیش بیاید وزیر بهداشت باید پاسخ‌گو باشد.

اگر بگوییم نظام ارجاع الان همه می‌گویند باید انجام شود، پزشک خانواده شاید ابتدا هزینه را بالا ببرد، اما بعد آثارش کاهش پیدا می‌کند چرا، چون ما دسترسی را باید بالا ببریم، زیرساخت‌ها را درست کنیم این‌ها باید باشد تا بتواند یک اتفاق بیفتد. باید برای پیش برد این طرح مدیریت بیمه‌ها، مدیریت حوزه درمان و بهداشت اصلاح و زیرساخت‌ها تقویت شوند.