ماجرای زیان‌دهی بیمه‌های تکمیلی در طرح تحول سلامت

خبرگزاری فارس: طرح تحول سلامت که از سال 92 به اجرا درآمد چندی است که بحث‌برانگیز شده است. 2.5 برابر شدن تعرفه‌های درمان در گام سوم طرح تحول سلامت هزینه‌های بیمه‌های درمانی را به شدت افزایش داد و در عین حال از افزایش منابع خبری نبود، این وضعیت بیمه‌های درمان را به مراکز درمانی به شدت بدهکار کرد به گونه‌ای که دولت در اصلاحیه بودجه 95 پیشنهاد انتشار 8000 میلیارد تومان اوراق را مطرح و مجلس ناگزیر به آن رای داد، اوراقی که برخی نسبت به بازپرداخت آن ابراز تردید می کنند. اما مسئله به بیمه‌های درمان ختم نشد و شرکت‌های بیمه تجاری که در سال‌های اخیر بیمه‌های تکمیلی درمان را در سبد خدمات خود قرار داده بودند هم از رهگذر این وضعیت بی‌نصیب نماندند. وضعیت موجود سبب شده است تورم بخش درمان در سال‌های اخیر بالاتر از تورم کل اقتصاد به پرواز درآید و آینده طرح تحول درمان را با ابهامات اساسی روبه رو کند. خبرنگار در این رابطه با بهروز ناظمی مدیر بیمه‌های اشخاص بیمه ایران که بحث بیمه تکمیلی درمان را نیز مدیریت می‌کند به گفت‌و‌گو پرداخت. ناظمی معتقد است طرح تحول سلامت نکته مثبتی در کارنامه دولت بوده است اما باید در تداوم روند اجرای آن بازنگری صورت گیرد. اجرای طرح جامع سلامت در چند سال اخیر بیمه‌های درمان را با چالش های اساسی مواجه کرده است. وضعیت در شرکت‌های بیمه تجاری که خدمات بیمه درمان تکمیلی ارائه می‌کنند چگونه بوده است؟ طرح تحول سلامت که از آبان سال 93 به اجرا درآمد نکته مثبتی در کارنامه دولت بود. این واقعیت است و ما نمی توانیم منکر آن شویم، اما چون مسبوق به سابقه نبود مشکلاتی را در اجرا داشته است و الان هم دارد که طبیعی هم هست. جهشی که در سال 93 اتفاق افتاد به طور میانگین در برخی بخش ها تا 100 درصد و برخی بخش‌ها 80 و 50 درصد تعرفه‌های درمان را افزایش داد. به طور میانگین در بخش بستری حدود 100 درصد و در بخش خدمات پاراکلینیکی این افزایش حدود 70 تا 80 درصد بود. اگر میانگین افزایش قیمت خدمات بیمارستانی و سرپایی را در سال 93 حساب کنیم تا 80 درصد افزایش قیمت را نشان می دهد. هزینه‌های درمان در سال 94 دیگر چنین جهشی نداشت و تعرفه‌ها کمتر افزایش پیدا کرد و در سال 95 هم تعرفه‌ها بر اساس طرح تحول سلامت به طور میانگین 12 تا 14.5 درصد رشد داشته است. در عین حال من معتقدم اثربخشی طرح تحول سلامت بیشتر از بیمه های تکمیلی درمان بوده است. یعنی معتقدید دستاوردهای اجرای طرح تحول سلامت به هزینه‌های ایجاد شده می ارزد؟ دستاورد طرح تحول سلامت بیشتر از بیمه‌های تکمیلی است. ببینید، شما آمده‌اید علاوه بر بیمه شدگان قبلی10 تا 12 میلیون نفر را نیز تحت پوشش درمان قرار داده‌اید. چه بخشی از اجرای طرح توسط بیمه های درمانی صورت گرفت و چه بخشی توسط بیمه‌های تجاری که اقدام به ارائه خدمات بیمه تکمیلی درمان می‌کنند؟ بیمه‌های تجاری مازاد خدماتی که بیمه‌های پایه پوشش نمی‌دهند را پوشش می دهند. حق درمان و پولی که سال 94 در بیمه‌های تکمیلی تولید شد حدود 5000 میلیارد تومان است. این رقم جامعه آماری بالغ بر 10 میلیون نفر را تحت پوشش قرار داده است، اما طرح تحول سلامت کل افرادی که تا پیش از اجرای طرح تحت پوشش درمان بوده‌اند را پوشش داده و 12 میلیون نفر را نیز به آن افزوده است، در عین حال کل هزینه اجرای طرح در سال جاری 8500 میلیارد تومان بر آورد شده است. البته اعتبار طرح جامع سلامت در سال 93 و 94 بالغ بر 5000 میلیارد تومان بود و در سال 95 به 8500 میلیارد تومان رسیده است. یعنی دولت با 8500 میلیارد تومان، هزینه درمان 40 میلیون نفر را پوشش می دهد و شرکت‌های بیمه با 5000 میلیارد تومان 10 میلیون نفر را.به این دلیل می‌گویم اثربخشی طرح تحول سلامت بیش ازخدمات بیمه تکمیلی است، زیرا مشکل عمده مردم را به خصوص در مناطق محروم و جاهایی که دسترسی به خدمات درمانی مشکل است حل کرده است. اما اینکه ما بهتر از این می توانستیم طرح تحول سلامت را در کشور اجرا کنیم، درست است و می‌شد بهتر اجرا کرد. حالا ببینیم اثر اجرای طرح تحول سلامت بر بیمه های تکمیلی چگونه بوده است؟ با اجرای طرح تحول سلامت هزینه بیمه‌های تکمیلی نیز به شدت افزایش پیدا کرد و به طور متوسط حداقل دو برابر شد. بیمه‌های تجاری در این فرآیند ناگزیر شدند حق‌بیمه‌هایی را که برای ارائه خدمات از بیمه‌ گذار دریافت می‌کردند افزایش دهند. چقدر؟ ناظمی: بستگی دارد، بعضی جاها تا 50 درصد و در برخی موارد 100 درصد. بر اساس ضریب خسارتی که بیمه گذار ایجاد می‌کرد. آیا این وضعیت ضریب نفوذ بیمه درمان تکمیلی را کاهش نداد و باعث نشد عده‌ای از خرید و داشتن پوشش خدمات این بیمه منصرف شوند؟ چون حق بیمه افزایش پیدا کرد، سبب شد کسانی که بالطبع متقاضی خرید این بیمه نامه می‌شوند کاهش یابند، این روند طبیعی است. درصد این افراد نسبت به کل مهم است. عدد دقیقی از درصد انصراف دهندگان نداریم ولی کاهش را داشته‌ایم. وضعیتی که اشاره کردم متقاضیان خرید بیمه‌های تکمیلی را کاهش داده است. قشرهایی که به لحاظ توان اقتصادی ضعیف بودند و یا بخش عمده حق بیمه را بیمه شده خود پرداخت می‌کرد ازپوشش بیمه تکمیلی خارج شدند. اتفاق دیگری که افتاد این بود که بخش عمده شرکت‌های بیمه ای که اقدام به ارائه بیمه تکمیلی می کردند، متضرر شدند، چرا که قبل از اجرای طرح اصلا کسی نظر بیمه‌های بازرگانی را در این باره نخواسته بود، به ما ابلاغ کردند و گفتند باید طرح را اجرا کنید. در سال اول و دوم چون در میانه راه اجرای قرارداد با بیمه گذارانمان بودیم ناگزیر شدیم با همان حق بیمه‌های پایین طرح را اجرا کنیم و ادامه این روند سبب شد بیمه‌های درمان تکمیلی در این بخش متضرر شوند و تا الان هم نتوانسته‌اند خود را با وضعیت موجود بالانس کنند. بیمه‌های درمان تکمیلی هم اکنون جزو رشته‌هایی است که بیمه‌گر در آن متضرر می شود. در دنیا وقتی قرار است طرحی را دولت اجرا کند بودجه و اعتبار مورد نیاز آن را میَ‌بیند. گفته می‌شود دولت از محل هدفمندی یارانه‌ها در سال گذشته بیش از 80 هزار میلیارد تومان درآمد داشته است، از همین محل در بودجه سال قبل ارقامی به حوزه درمان و سلامت اختصاص یافت؟ چرا با این وضعیت همچنان بیمه درمان در زیان است؟

هم اکنون چون طرح به همه اصابت می‌کنند و دارا و ندار را با هم در بر می‌گیرد، چیزی شبیه اعطای یارانه نقدی به خانوار‌ها و مردم شده است، در حالی که اولویت اول اجرای طرح باید کسانی ‌بودند که از امکانات درمانی محروم هستند. طرح در حال حاضر همه مردم را پوشش می‌دهد چه کسانی که توان مالی دارند و چه آنهایی که ندارند. به نظرم برای ادامه طرح تحول سلامت باید پالایش صورت گیرد و طرح دهک‌های پائین درآمدی را هدف قرار دهد تا آنها بتوانند از این طرح استفاده کنند. آمارها نشان می دهد نرخ تورم بخش درمان از سال 92 فاصله معناداری با روند کلی رشد و آهنگ تورم عمومی اقتصاد داشته است. شما می گویید بیمه تکمیلی در سبد محصول شرکت‌های بیمه تجاری زیان ده شده است، از سوی دیگر تداوم این وضعیت می تواند ضریب نفوذ بیمه درمان تکمیلی را در جامعه کاهش داده و سلامت مردم را هدف قرار دهد، باید در این شرایط چکار کرد؟ ناظمی: اسم بیمه های تکمیلی رویشان است، یعنی باید خدماتی را ارائه دهند که تکمیل کننده بیمه های درمان باشد،لذابرای کارایی بیشترباید الگوی پوشش های درمانی تکمیلی از بخش سرپایی به سمت بستری تغییر یابد. منظورتان چه نوع خدماتی است؟

هزینه ویزیت، عینک و دندانپزشکی کسی را از پا نمی‌اندازد، اما چیزی که رفاه اجتماعی را تحت تاثیر قرار می‌دهد عمل‌های جراحی سنگین است، شرکت‌های بیمه درحوزه درمان باید به این سمت بروند. متاسفانه ما در بخش‌های پاراکلینیکی دارای «انحراف» منابع هستیم، یعنی ممکن است هزینه درست انجام نشده باشد. اسنادی را ارائه دهند و خسارت بگیرند،اما کسی نمی تواند برای عمل جراحی انجام نشده از بیمه خسارت بگیرد. باید عمل انجام شده باشد. چگونه کسی برای خدمات انجام نشده می‌تواند خسارت بگیرد؟ ناظمی: در کل دنیا برای هزینه هایی که اثباتشان مشکل است انحراف وجود دارد.اصطلاحا به آن می‌گویند مخاطرات اخلاقی. یعنی نیازی به خدمات پاراکلینیکی نبوده و انجام نشده اما با ارائه سند از بیمه خسارت می‌گیرند. به موضوع دندانپزشکی به عنوان خدمات غیرضروری اشاره کردید.در چند سال اخیر که هزینه‌های دندانپزشکی افزایش پیدا کرد، جامعه در سلامت دهان و دندان دچار مشکل شد و بیمه‌های تکمیلی در بهبود این وضعیت واقعا نقش بسزایی داشته‌اند، موضوعی که حالا شما می فرمائید به نظرم لااقل در این بخش نوعی عقبگرد است. به هر حال منابع ما محدود است. پس این یک نوع عقبگرد است. نه عقبگرد نیست. شما هر کجای دنیا را ببینید حتی اروپا عمده تعهدات مربوط به دو بخش اصلی است. یعنی بستری و بیمارستانی. بیمه‌های درمان تکمیلی در دنیا چگونه عمل می‌کنند؟

جامعه ما 80 میلیون نفرند،از این جمعیت 12 میلیون نفر بیمه تکمیلی دارند، تکلیف بقیه چیست؟ تازه آنهایی هم که بیمه تکمیلی دارند از دهک های بالای جامعه‌اند. کسانی که درآمد خوب دارند بیمه نامه تکمیلی می خرند، تکلیف دهک‌های پائین چیست؟ به هر حال ما در قبال اینها هم مسئولیت داریم. نمی‌توان گفت هر کس پول دارد بیمه تکمیلی بخرد و بقیه هم بایستند،نگاه کنند. البته این در صورتی است که به قضیه ملی نگاه کنیم. شما در طرح تحول سلامت بحث اولویت بندی کردید. این مشکلی است که در حال حاضر ما در پرداخت یارانه هم داریم، بحث که می‌شود می‌گویند بانک اطلاعاتی برای شناسایی دهک‌های درآمدی نداریم، بنابراین همه یارانه می‌گیرند. اگر بتوانیم از افزایش هزینه های درمان در کشور جلوگیری و هزینه‌های درمان واقعی را پرداخت کنیم، می توانیم هر سال جامعه هدف را گسترش دهیم،مثلا سال 95 ده الی 12 میلیون نفر تحت پوشش قرار گیرند و سال بعد به این جامعه آماری 3 میلیون نفر دیگر اضافه کنیم. این منوط به این است که هزینه‌های درمان را کنترل کنیم. هزینه‌های القایی در کشور ما زیاد است. در پیشرفته‌ترین کشورهای دنیا که از نظام سلامت چهارچوب‌دار برخوردارند، هزینه های القایی و غیرضروری تا 20 درصد می‌رسد. من معتقدم این هزینه‌ها در کشور ما حداقل به 40 درصد هزینه‌های سبد درمان بالغ می‌شود. بی‌دلیل مردم عکس و آزمایش می‌گیرند و پول دارو می دهند. این‌ها عمدتا توصیه پزشک است. انحراف منابع وجود دارد. در تمام دنیا هست. به جای اینکه برای بیمار یک نسخه بنویسند، عکس پشت عکس و آزمایش پشت آزمایش . به نظرم از تخلف برخی مراکز درمانی و توافق پشت پرده برخی پزشکان با این گونه مراکز صحبت می‌کنید؟ اینگونه تخلفات درهمه جای دنیا هست. هزینه‌های القایی یعنی چه؟ یعنی هزینه‌هایی که ضروری نبوده. شما هزینه کسی که بیمه تکمیلی دارد را با کسی که ندارد مقایسه کنید. مراجعه کنید به مرکز درمانی بگوئید ما اصلا بیمه تکمیلی نداریم، با حداقل ما راه راه بینداز. یا بگوئید مشکلی نیست، هر چه می‌خواهد عکس و آزمایش بنویسد. ببینید چند جا شما را برای عکس و آزمایش و ... می فرستند. اصلا فرد به سلامت خودش شک می‌کند. بخش درمان در تمام دنیا این مشکل را دارد. درمان حوزه‌ای است که هیچ کس در آن حاضر به انجام هیچ ریسکی نیست. فارس: و مختص بخش خصوصی است. ناظمی: بخش دولتی چنین انگیزه‌ای ندارد.این اتفاق در بخشی که انتفاعی است می افند. بیش از 70 درصد پرداخت بیمه‌های تکمیلی به بیمارستان‌ها و مراکز خصوصی است. رشد و توسعه بیمارستان‌های خصوصی یک رابطه کاملا مستقیم با توسعه بیمه‌های تکمیلی داشته است. برای جمع شدن هزینه‌های القایی چه باید کرد؟ چه کسی باید نظارت کند؟ ناظمی: اقدامات وزارت بهداشت در همین راستاست که فرد به پزشک عمومی مراجعه کند و اگر لازم شد پزشک متخصص و آزمایش و ..اینها همه برای این است که هزینه‌ها را کاهش دهند، شما می‌دانید مصرف دارو در مردم ما چند برابر کشور دنیاست. سرانه مصرف تجهیزات پزشکی، عکس . ام آر آی و .. در کشور ما بالاتراز سایر کشورها است. بیمه ها چقدر می‌توانند تخلفاتی که به آن اشاره کردید را شناسایی کنند؟ ناظمی: بیمه‌ها تا حدی می‌توانند. نقش زیادی نمی توانند داشته باشند. این کار هم در بعد اجرا و هم نظارت مشکل است ولی مسئله اصلی این است که اگر بیمه های درمان را به سمتی ببرید که بیشترین کارایی را داشته باشند به نفع کشور است. هر چند در بازار فعلی بیمه این هم مشکل است. شرکت‌های بیمه زیر بار این بار نمی‌روند می‌گویند مشتری هر خدماتی خواست بدهید برود. باید الگوی مصرف را درست کنیم. مصرف هم یک فرهنگ است که به راحتی نمی توان درستش کرد. باید گفت الگوی مصرف درمان این موارد است. وقتی کسی از نبود امکانات جراحی فوت می‌کند، هزینه‌های عینک و دندانپزشکی چه معنایی دارد؟ فشار اصلی به دهک‌های پائین می‌آید. یکی از مشکلات بیمه‌های درمان هم مربوط به خود صنعت است و آن نرخ شکنی شرکت‌ها در بازار است. ناظمی: این هم معضلی است که صنعت بیمه به آن گرفتار شده و شرکت‌ها برای اینکه سهم بازار شان را حفظ کنند نرخ‌شکنی کرده و به مشتری حق بیمه غیرفنی و غیرواقعی اعلام می‌کنند. اوائل شاید چندان اثر نداشت چون سهم بیمه درمان در پرتفوی شرکت‌های بیمه کم بود، اما حالا که سهم بیمه درمان در پرتفوی شرکت‌های تجاری بیشتر شده و به 30 درصد رسیده است، آثار زیانباری در عملکرد آنها دارد. این موضوع به عملکرد تخصصی شرکت‌ها و نظارتی که بر آنها می‌شود برمی‌گردد.

وضعیتی که در سالهای اخیر در یک شرکت بیمه‌‌ای رخ داد و شاهدش بودیم. فعالیت اقتصادی منطق خود را دارد. اگر بنگاهی نتواند سود ایجاد کند محکوم به ورشکستگی است. وضعیت زیان‌دهی بیمه های درمان به معضل ملموسی تبدیل شده است. رئیس کل بیمه مرکزی هم در همایش امسال بیمه‌ها به صراحت به آن اشاره کردند،آیا شرکت‌های بیمه نشسته‌اند برای این معضل تدبیری کنند؟

الان اگر به آمار 8 ماهه صنعت بیمه که اخیرا منتشر شد نگاه کنید می بینید شرکتهایی هستند که فروش حق بیمه ‌اشان 40 تا 50 درصد رشد داشته است اما نسبت خسارتشان 10 درصد کاهش یافته است. این نشان می‌دهد چقدرانحراف در حق بیمه و پرداخت خسارت هست. متاسفانه من فکر می‌کنم افرادی که تصمیم ‌گیر هستند از خبرگان و حرفه‌ای‌های صنعت بیمه نیستند، تخصص لازم را ندارند. در حالی که مدیران و اعضای هیات مدیره شرکت‌ها باید فارغ از مسائل جناحی و سیاسی منصوب شوند. بیمه مرکزی برای ساماندهی این وضعیت چکار کرده است؟ آیا این سیاسی‌کاری نیست که برای ارائه یک عملکرد درخشان در حوزه سیاسی یک صنعت اقتصادی مانند بیمه به زیان برود؟ نمی‌توان از این زوایه نگاه کرد. رئیس کل بیمه مرکزی دارد هشدارها و آلارم‌های لازم را به بیمه‌ها می‌دهد که برای ورشکستگی مسابقه نگذارید. فارغ از هشدارها نظارت کجاست؟ باید دید بیمه مرکزی امکانات نرم‌افزاری و سخت‌افزاری برای پوشش کل صنعت را دارد؟ بیمه مرکزی بازار را نظارت می‌کند. این یک واقعیت است. از طرف دیگر بیش از 50 درصد بازار بیمه خصوصی است و بنگاه‌های خصوصی بر اساس قانون تجارت اداره می‌شوند. به نظر من تنها کاری که بیمه مرکزی می‌تواند انجام دهد و بسیار اثرگذار است شفافیت در حساب‌های شرکت‌های بیمه است. هر چقدر شفاف سازی کرده و الزام کند تا در یک فرآیند 3 تا 4 ساله خسارت‌ها را دقیق نشان دهند، شرکت‌ها ملزم به ارائه امار دقیق شده و می توان پی برد بنگاه سود می‌دهد یا ضرر.باید بیمه مرکزی تقویت شود. الان نظام بانکی با افزایش نرخ سود سپرده ها در تلاش برای کسب سهم بازار است و صنعت بیمه با پائین آوردن نرخ‌ها. هر دو حالت خطرناک است و باید برایش فکراساسی کرد. با این شرایط پیش بینی ضریب نفوذ بیمه به 7 درصد را چگونه ارزیابی می‌کنید؟ می توان ضریب نفوذ را افزایش داد اما به نظرم مصوبه مجلس بسیارخوشبینانه است. در سال‌های اخیر دو رشته شخص ثالث و درمان جور صنعت بیمه را کشیده‌اند، در سال 93 و 94 دیه رشد آنچنانی نداشت و حق بیمه شخص ثالث از رشد چندانی برخوردار نبود، اما حق بیمه‌های درمان 50 درصد رشد کردند.این 50 درصد رشد صنعت بیمه را مثبت کرد. امسال حق بیمه های درمان رشد چندانی نداشت اما حق بیمه های شخص ثالث رشد صنعت را بالا برده است. نتیجه این است که اگر حق بیمه های درمان و شخص ثالث رشدی نداشته باشند رشد صنعت بیمه منفی می‌شود. این وضعیت خوبی نیست مگر اینکه صنعت بیمه بتواند در بیمه های زندگی فعالیت و پرتفوی خود را توسعه دهد.در برنامه ششم دیده شد نسبت بیمه زندگی از 12 به 50 برسد. این نسبت در دنیا 70 به 30 است و ما می خواهیم آن را به 50 برسانیم اما کار مشکلی است،نیازمند کار و فعالیت، ثبات درسیاست گذاری، ثبات اقتصادی، سوددهی متعارف دیگر بخش‌های اقتصاد و بسیاری از دیگر پیش زمینه هاست. ثبات و کنترل تورم در بیمه‌های زندگی یک اصل اساسی است. اگر تورم همچنان تک رقمی بماند بیمه های عمر رشد خوبی خواهند کرد. اگر جمع بندی دارید از بحث بفرمائید. ناظمی: من معتقدم طرح تحول سلامت طرح خوبی بوده است، اما در ادامه نیازمند به یک بازنگری دارد تا منابع آن دقیق مصرف شود و دهک‌های کم درآمد را بیشتر تحت پوشش قرار دهد.بیمه های تکمیلی هم روش فروش خود را به سمتی ببرند که تمام اقشار جامعه بتوانند از آن بهره‌مند شوند. الان 40هزار میلیارد تومان یارانه میان مردم توریع می‌شود. کل منابع طرح تحول سلامت 8500 میلیارد تومان است. یعنی با دو ماه پول یارانه نقدی که توزیع می شود می توانیم بخش درمان کشور را سروسامان اساسی بدهیم و رفاه و رضیات مندی زیادی ایجاد کنیم. صنعت بیمه چطور؟ ناظمی: بحث صنعت بیمه فرق می کند. مسئله بیمه اقتصادی وانتقاعی است.صنعت بیمه تجاری باید خودش برای خودش فکری کند. باید نرخ‌هایش را به سمت واقعی شدن ببرد. نرخ شکنی صنعت هم اکنون در بخش درمان در چه سطحی است؟ ناظمی: 15 تا 40 درصد زیر قیمت واقعی است. از وقتی که برای پاسخ به پرسش‌های ما گذاشتید سپاسگزاریم.