پاسخ مدیر بیمه سلامت درباره «بیمه رایگان»

خبرگزاری ایسنا: مهندس طاهر موهبتی با اشاره به جمعیت ۴۰ میلیون نفری تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران، گفت: پنج صندوق زیرمجموعه این سازمان قرار دارد که شامل صندوق "کارکنان دولت" با پنج میلیون و ۶۰۰ هزار جمعیت تحت پوشش، "صندوق روستاییان" با ۲۲ میلیون نفر جمعیت تحت پوشش، صندوق "سایر اقشار" با یک میلیون و ۴۰۰ هزار جمعیت تحت پوشش و "صندوق بیمه سلامت ایرانیان" که قبل از شروع بیمه رایگان همگانی چهار میلیون و ۴۰۰ هزار نفر عضو داشت و خویش پرداز بودند، اما متاسفانه بعد از اجرای طرح "بیمه همگانی رایگان" شاهد مهاجرتی از بیمه ایرانیان به سمت صندوق بیمه همگانی بودیم؛ به طوریکه ۵۰ درصد اعضای صندوق بیمه همگانی که در مقاطعی اعضایش به ۱۱ میلیون نفر نیز رسید، افرادی هستند که از سایر صندوق‌ها به صندوق بیمه همگانی مهاجرت کردند. مکاتبه با تامین اجتماعی برای رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای

وی با بیان اینکه سازمان بیمه سلامت با سازمان تامین اجتماعی ۵.۵ میلیون بیمه شده همپوشانی دارد، افزود: هر چند که میزان همپوشانی در روستاها بیشتر است اما قابل احصا نیست و در حال حاضر مشغول مکاتبه و پیگیری با سازمان تامین اجتماعی هستیم تا اطلاعات مورد نیاز درباره میزان همپوشانی را دریافت کنیم، اما مسلما همپوشانی‌های دیگری هم با صندوق‌های مختلف حتی با نیروهای مسلح ممکن است وجود داشته باشد.

موهبتی درباره بخشنامه اخیر این سازمان مبنی بر عدم امکان دریافت خدمات از بخش خصوصی از سوی بیمه شدگان صندوق بیمه همگانی گفت: اولا باید توجه کرد که ما تصمیم جدیدی ابلاغ نکردیم؛ آنچه که به سراسر کشور اعلام شد در حقیقت لایحه دولت به مجلس بود که این لایحه منجر به مصوبه‌ای شد و طبق بند الف تبصره ماده ۱۷ قانون بودجه سال ۹۶ به صراحت اعلام شده کسانی که بیمه رایگان هستند باید از خدمات بخش دولتی و دانشگاهی چه در حوزه سرپایی و چه در بخش بستری استفاده کنند. متعاقب آن در ۳ تیر ماه ۹۶ مصوبه‌ای از سوی دولت صادر و به موجب آن تاکید شد کسانی که به نوعی از بیمه رایگان استفاده می‌کنند به جز در حوزه دارو باید برای دریافت خدمات به بخش دولتی مراجعه کنند.

قانون را اجرا کردیم

وی با بیان اینکه در مقطعی هم سازمان بیمه سلامت این قانون را ابلاغ کرد، افزود: اما به هر دلیلی اجرای این قانون به تعویق افتاد، اما دستگاه‌های نظارتی پیگیر اجرای آن بودند. در عین حال طبق قانون ۱۵ روز بعد از اینکه قانون عادی در روزنامه رسمی جمهوری اسلامی منتشر شود، لازم الاجرا است. در قانون بودجه نیز صراحتا در انتهای حکم اعلام شده که این قانون از ابتدای سال ۹۶ باید اجرا شود که به هر دلیلی این اتفاق نیفتاد، اما بعد از پیگیری‌های ما مجددا بر اجرای قانون تاکید کردیم.

موهبتی با بیان اینکه البته شاید لازم بود تا در این باره بیشتر اطلاع رسانی می‌کردیم، گفت: برخی فکر کردند که تمام جمعیت ۴۰ میلیونی تحت پوشش ما دیگر نمی‌توانند به بخش خصوصی مراجعه کنند. در حالیکه چنین چیزی درست نیست، بلکه آنچه ما ابلاغ کردیم شامل ۲۴ درصد از این جمعیت می‌شود و تنها همین میزان محدودیت مراجعه به بخش خصوصی را دارند. بنابراین ما مرّ قانون را اجرا کردیم. بنابراین محدودیت ایجاد شده برای سایر صندوق‌ها مانند روستاییان، کمیته امداد، سایر اقشار، کارکنان دولت و ... نیست و فقط صندوق بیمه همگانی مشمول آن می‌شود. دایره این قانون شامل محرومان نمی‌شود

موهبتی با بیان اینکه اداره مملکت نیازمند تصمیم گیری است، ‌ گفت: در دنیا نیز می‌گویند کسانی که درآمدشان کمتر از یک سوم حقوق است باید خدمات مناسب رایگان دریافت کنند. بنابراین رویکرد حاکمیت و دولت جمهوری اسلامی حتما این است که محرومین و کسانی که بضاعت مالی ندارند باید از بهترین خدمات به صورت رایگان بهره‌مند شوند و دایره این قانون شامل محرومین نمی‌شود. حال نکته‌ای که باید به آن توجه کنیم این است که ما قرار بود در کشور بر اساس ارزیابی وسع افراد را به صورت رایگان بیمه کنیم یعنی کسی را بیمه رایگان کنیم که بضاعت و توان مالی ندارد.

بار مالی ۱۷هزار و ۷۰۰ میلیارد تومانی

وی ادامه داد: حال سوالم این است که آیا واقعا در مملکت به جز مشمولان کمیته امداد و بهزیستی، اینکه ۳۲ میلیون نفر تحت پوشش بیمه رایگان باشند، معنا دارد؟ برای این تعداد، ۱۷ هزار و ۷۰۰ میلیارد تومان بار مالی ایجاد می‌شود. بنابراین باید ببینیم منطق چه می‌گوید. طبق قانون بر اساس ارزیابی وسع کسی که می‌تواند به بخش خصوصی مراجعه کند، ما بیمه پایه او را می‌دهیم اما مابه التفاوت مراجعه به بخش خصوصی سه میلیون تومان است. بنابراین باید پرسید آیا این فرد می‌تواند این مابه التفاوت را پرداخت کند اما نمی‌تواند ماهانه ۲۰ هزار تومان حق بیمه بپردازد؟ قشر آسیب‌پذیر برای بیمه رایگان به کمیته امداد مراجعه کنند

موهبتی همچنین گفت: البته در بخش سرپایی به استان‌ها اجازه دادیم که در هر جا دانشگاه یا اداره کل بیمه سلامت اعلام کند که دولت توان ارائه خدمت به مردم را ندارد، مردم کماکان می‌توانند از بخش خصوصی هم خدمت دریافت کنند. همچنین در این قانون داروخانه‌ها، خدمات انحصاری و افرادی که وارد یک پروتکل درمانی شده‌اند استثناء هستند. بنابراین ما نمی‌خواهیم مشکلی برای قشر آسیب پذیر ایجاد شود. اگر کسی در این صندوق واقعا از قشر آسیب پذیر است، می‌تواند به کمیته امداد مراجعه کند، اگر شاخص‌های کمیته امداد را دارا بود، سازمان بیمه سلامت به وی ارایه خدمت خواهد داشت.

توانگران در پرداخت سرانه بیمه خود مشارکت کنند

وی تاکید کرد: در عین حال باید توجه کرد که افراد تحت پوشش بهزیستی یا کمیته امداد و یا افراد معلول به هر کجا که مراجعه کنند ما به آنها خدمت ارائه می‌دهیم و اگر جایی موردی خلاف این موضوع دیده شد حتما به حوزه رسیدگی شکایات و یا دفاتر بیمه سلامت مراجعه کنند تا ما آن را رسیدگی کنیم. در عین حال باید توجه کرد که اگر کسی در این صندوق بوده است و می‌خواهد از خدمات بخش خصوصی استفاده کند با پرداخت ماهیانه ۲۰ هزار تومان می‌تواند صندوق بیمه خود را تغییر دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به موضوع مدیریت هزینه‌ها در حوزه سلامت گفت: همین قانونی که مجلس تصویب کرد و ما آن را اجرا کردیم، نوعی مدیریت هزینه است؛ چرا که با این چنین اقداماتی حتما افرادی که توانایی مالی دارند، تغییر صندوق می‌دهند. در عین حال باید توجه کرد که ما هیچ گروهی را از دریافت خدمات بهداشتی و درمانی در کشور حذف نکردیم، بلکه اعلام کردیم اگر کسی می‌خواهد در سطح بالاتر خدمات دریافت کند، باید در پرداخت سرانه بیمه خود مشارکت داشته باشد و این چیزی است که تمام دنیا آن را انجام می‌دهند.

موهبتی با بیان اینکه ما بعد از اجرای این قانون باید نسبت به رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای اقدام کنیم، گفت: در حال حاضر ما با سازمان تامین اجتماعی 5.5 میلیون نفر همپوشانی داریم. از طرفی باید توجه کرد که ما 32 میلیون نفر بیمه شده رایگان داریم که نزدیک به 17 هزار میلیارد بار مالی ایجاد می‌کند. حال باید پرسید با این میزان اعتبار چه اقداماتی می‌توان در کشور انجام داد؟ با چنین اعتباری می‌توان 20 هزار تخت بیمارستانی، 170 هزار خانه بهداشت و 17 میلیون متر مربع ساختمان سازی کرد؛ اما چون به همین شرایط عادت کردیم نمی‌خواهیم آن را اصلاح کنیم؛ چرا که اصلاح کردن شرایط حتما مقابله و مواجهه دارد. از طرفی همه هم دنبال این هستیم که از ما تعریف و تمجید کنند، اما چنین کاری درست نیست.

کمک کنید تا مدیریت هزینه‌ها به درستی پیش رود

وی تاکید کرد: بنابراین اولین کار ما حذف همپوشانی‌ها خواهد بود و بعد از آن هم حتما باید به سراغ اجرای راهنماهای بالینی برویم. بر این اساس از یک ماه آینده پنج پروتکل را در حوزه داروسازی با کمک سازمان غذا و دارو پیاده خواهیم کرد. در عین حال همه رسانه‌ها از جمله رسانه ملی باید در اجرای این اقدامات به ما کمک کنند. من هم بلدم کاری کنم که همه برایم هورا بکشند، اما رسانه‌ها باید کمک کنند تا کسی که می‌خواهد در کشور مدیریت هزینه انجام دهد، به درستی این اقدام را پیش برد.

موهبتی همچنین اظهار کرد: همان دوستانی که می‌گفتند در طرح تحول نظام سلامت مدیریت هزینه کنید، حالا که ما وارد مدیریت هزینه شدیم اعلام می‌کنند که طرح تحول نظام سلامت سقوط کرد. بنابراین خواهشم این است که همه کمک کنند تا در راه اجرای راهنماهای بالینی، استقرار نظام ارجاع و ... اقدام کنیم. باید توجه کرد که تغییر رفتار بسیار مهم است و در عین حال نمی‌توان معجزه هم انجام داد، بلکه در حد توان‌مان کارها را پیش می‌بریم. در عین حال کار مهم دیگری که باید انجام دهیم استقرار سامانه‌های الکترونیک است. تا زمانی که سامانه‌ها الکترونیک نشوند و شفاف‌سازی انجام نگیرد، نمی‌توان تحلیل درستی داشت.

موهبتی در ادامه صحبت‌هایش با بیان اینکه متاسفانه نگاه ما در حوزه سلامت، نگاهی هزینه‌ای است، گفت: انسانی که ما برای سلامتی‌اش تلاش می‌کنیم، محور توسعه پایدار است. بنابراین نمی‌توان به این حوزه به چشم هزینه‌ای نگاه کرد؛ چرا که در این حوزه مصرف کردن اعتبار عین سرمایه گذاری است و در دنیا هم همه کشورهای پیشرفته به این سمت حرکت می‌کنند.

منابع سلامت به اعتبارات ارزش افزوده پیوند زده شود

وی با اشاره به تاکید مقام معظم رهبری بر لزوم وجود منابع پایدار در حوزه سلامت، گفت: تاکید بر وجود منابع مالی پایدار با یک سری رویکردها مانند دریافت عوارض بر کالاهای آسیب رسان مطرح شده است. در این زمینه لایحه‌ای نوشته شد، اما اتفاق جدی از بابت آن رخ نداد. در این زمینه حتما می‌توان با کمک کمیسیون بهداشت لایحه مجددی ارائه داد. فکر می‌کنم ما باید به این سمت برویم تا منابع مشکوک‌الوصول را به حوزه سلامت پیوند نزنیم بلکه منابع سلامت را به اعتباراتی چون ارزش افزوده پیوند بزنیم. این کار هم برای مردم ملموس‌تر است و هم در تخصیص آن دچار مشکل نمی‌شویم. اصولا نمی‌توان سلامتی مردم را به بخشی پیوند زد که مشخص نیست اعتباراتش محقق می‌شود یا خیر؟

موهبتی ادامه داد: در حال حاضر لایحه‌ای در مجلس در زمینه ارزش افزوده در حال بررسی است و دیدگاه بسیاری از نمایندگان این است که بتوانند به این سمت برویم که منابع مالی پایدار را در حوزه سلامت داشته باشیم، اما اگر 100 هزار میلیارد هم اعتبار داشته باشیم باز هم باید اولویت بندی کنیم. اولویت اول وزیر بهداشت مدیریت هزینه‌ها است و من اطمینان می‌دهم که با شناختی که از دکتر هاشمی دارم اگر ابزار لازم در اختیارشان قرار گیرد و زیرساخت‌ها فراهم شود، اقدامات زیادی می‌توانند انجام دهند.

پوشش جدید بیمه‌ای به شرط تامین منابع

وی درباره ورود سازمان بیمه سلامت به ارائه خدمات توانبخشی یا ارائه خدمات سلامت در منزل، گفت: شورای عالی بیمه سلامت وظیفه تصویب پوشش‌های بیمه‌ای را دارد و آنها هم در حد منابع می‌توانند مصوبه بگذارند. از طرفی 95 درصد منابع مالی ما را دولت تامین می‌کند و اگر منابع تامین شود، می‌توان در سبد بیمه پایه پوشش‌های جدیدی ایجاد شود و این موضوع حتما مد نظر ما قرار دارد.

موهبتی همچنین از پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها به زودی خبر داد.