مرگ ۵۰۰۰ ایرانی در سال بر اثر بیماریهای کبدی

خبرگزاری تسنیم: اگرچه آمارها نشان می‌دهد ایران سالانه شاهد بروز 15 هزار مورد نارسایی کبد است و بیش از 5 هزار ایرانی، هر سال بر اثر این بیماری جان خود را از دست می‌دهند اما به گفته دکتر ملک‌زاده، معاون وزیر بهداشت، کشور توانسته با پشت سرگذاشتن تمام کاستی ها و موانع دشوار و انجام بیش از 6 هزار پیوند کبد موفق، به رکوردهای خیره کننده‌ای در نجات جان بسیاری از مبتلایان این بیماری از مرگ طی ربع قرن تلاش دست یابد.

به گزارش پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، نخستین پیوند کبد در سال 1963 در «دنور» آمریکا توسط دکتر توماس استارزل انجام شد که بیمار پس از 20 ساعت، با وجود تلاش فراوان و مصرف ده ها کیسه خون فوت کرد؛ اما تلاش این جراح بزرگ در ادامه باعث شد اولین پیوند کبد موفق در سال 1967 انجام شود؛ سرانجام پس از کشف داروی معجزه آسای «سیکلوسپورین» و استفاده از آن در دهه 1980 ، تحولی عظیم در پیوند کبد رخ داد، به گونه ای که پیوند کبد به عنوان روشی عملی برای نجات جان بسیاری از مبتلایان نارسایی کبد درجهان پذیرفته شد.

با گذشت بیش از 5 دهه از اولین پیوند کبد موفق دنیا، داده های بین المللی نشان می دهد که سالانه به طور متوسط بیش از 25 هزار پیوند کبد موفق در سراسر جهان انجام می شود و این رقم، هر سال در حال افزایش است؛ چنانچه در سال 2015 ، 27 هزار و 575 پیوند کبد ( با سهم 79 درصدی اهدا کنندگان مرگ مغزی و 21 درصدی اهداکنندگان زنده) انجام شده که حاکی از افزایش 6 درصدی نسبت به 2014 است.

«پیوند کبد» ایران، از قلب شیراز تا بام منطقه

بیست و شش سال بعد از دستاورد تاریخی اولین پیوند کبد موفق جهان، شیراز با انجام نخستین پیوند کبد توسط تیمی به سرپرستی دکتر سید علی ملک حسینی در سال (1372/1993) ، چشمان نگران بیماران نارسایی کبد نیازمند پیوند را به «بیمارستان نمازی» معطوف کرد؛ جایی که بعدها، تبدیل به قطب پیوند کبد و مهد آموزش و تربیت ده‌ها جراح کبد در سطح ملی و بین المللی به دست «پدر پیوند کبد ایران » گردید و تحت حمایت و راهنمایی وی، کشور شاهد رویش 8 مرکز دیگر پیوند کبد در تعدادی از شهرها شامل تهران، مشهد، کرمان، اصفهان، اهواز، تبریز و رشت همراه با توسعه قابلیتهای علمی، مهارتی وتجهیزاتی پیوند کبد در هر یک از این مراکز شد.

اکنون ایرانیان مفتخرند که پس از 25 سال تلاش بی وقفه پزشکان متخصص و جراحان و به مدد دانش ارتقا یافته پیوند کبد و درآمیختگی آن با فرهنگ غنی اهدای عضو، کشورشان که در حلقه 10 کشور برتر این دانش و تخصص پیشرفته پزشکی قرار گرفته، در «پیوند کبد از بیماران مرگ مغزی» بر بام منطقه ایستاده است.

نتایج نخستین مطالعه درباره دو دهه پیوند کبد در ایران

دکتر سید علی ملک حسینی، استاد دانشگاه علوم پزشکی شیراز، دکتر رضا ملک زاده، رییس پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، دکتر علی جعفریان، جراح و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران ، دکتر بیژن اقتصاد ، متخصص پیوند اعضا از دانشگاه کلیولند آمریکا و 20 تن از همکارانشان در تیمهای پیوند کبد ایران، با اتکا به داده‌هایی که با همکاری مراکز مجری برنامه پیوند کبد و پژوهشکده بیماریهای گوارش و کبد علوم پزشکی تهران جمع‌آوری شده، مطالعه‌ای انجام داده‌اند که برای نخستین بار، جزئیات کاملی از موفقیتهای ایران در مراکز پیوند کبد را شرح داده و اطلاعاتی درباره وضعیت پیوند کبد از اهداکنندگان زنده و مرگ مغزی درمراکز فعال، سنین دریافت کنندگان کبد پیوندی، علت بیماری گیرندگان، نتایج پیوند، شانس بقای بیماران دریافت کننده کبد پیوندی و ... ارائه کرده و به شناسایی مناطقی از کشور می‌پردازد که با کمبود اهدای کبد مواجه بوده و نیازمند تلاشهای اجتماعی نهادهای دولتی و مدنی برای افزایش خدمات پیوند کبد به بیماران نیازمند هستند.

انجام بیش از 6 هزار پیوند کبد با ثبت یک رکورد بی‌سابقه

رضا ملک‌زاده، از نویسندگان مطالعه « وضعیت پیوند کبد در ایران‌» با تشریح نتایج این مطالعه، به تعداد پیوندهای انجام شده در کشور اشاره کرد و گفت: 6 هزار و 301 پیوند کبد طی 25 سال گذشته (1372- 1397) در ایران انجام شده که 5 هزار و 819 پیوند کبد از بیماران مرگ مغزی و482 پیوند کبد نیز مربوط به اهداکنندگان زنده (صرفا بستگان فرد گیرنده) بوده است.

رییس انجمن گوارش و کبد ، این میزان اهدای کبد از بیماران مرگ مغزی در ایران را یک رکورد شگفت انگیز، بی نظیر و قابل تقدیر توصیف کرد.

تعداد پیوند کبد بالغین و کودکان در ایران

وی افزود: از مجموع پیوند کبد انجام شده در ایران، 5 هزار و 166 مورد مربوط به بالغین و یکهزار و 135 مورد مربوط به کودکان بوده است.

سهم 9 مرکز فعال ایران در پیوند کبد

رییس پژوهشکده بیماری های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، به تعداد پیوند کبد انجام شده به تفکیک 9 مرکز فعال کشور اشاره کرد و گفت: سهم شیراز با بیش از دو دهه سابقه فعالیت، 4871 پیوند ، مرکز اول تهران- بیمارستان امام خمینی 850 پیوند، مرکز دوم تهران - بیمارستان طالقانی 160 پیوند، مشهد 261 پیوند، کرمان 62 پیوند، اصفهان 70 پیوند، اهواز 11 پیوند، رشت 10 پیوند و تبریز 6 پیوند بوده و البته درصد موفقیت هر یک از این مراکز در پیوند کبد کودکان و بزرگسالان متفاوت است.

شیراز، قلب تپنده «پیوند کبد اهداکنندگان زنده» در ایران

ملک زاده با تاکید بر این که کبد قابل پیوند افراد زنده، صرفا از بستگان درجه اول فرد بیمار دریافت می شود، افزود: طی دو دهه گذشته، ازبین 9 مرکز فعال کشور، فقط مرکز پیوند اعضای شیراز ، پیوند کبد از اهداکنندگان زنده که جراحی بسیار دشوار و پیشرفته ای است، داشته و شمار آن به 482 مورد می رسد و باقی مراکز، پیوند کبد از اهداکننده زنده نداشته‌اند.

شیراز بر بام «پیوند کبد از بیماران مرگ مغزی» جهان

سال 1396 را باید سال جهشی دوباره برای قطب پیوند کبد ایران دانست. سالی که شیراز ، رکورد جهانی «مرکز پیوند عضو پیتسبورگ» آمریکا را در پیوند کبد از بیماران مرگ مغزی شکست و بر بام جهان ایستاد.

علی ملک حسینی در تشریح این رکورد شکنی شیراز گفت: مرکز پیوند اعضای شیراز به عنوان قدیمی‌ترین و بزرگترین مرکز پیوند عضو در ایران با انجام 638 پیوند کبد در سال گذشته، رکورد 561 پیوند کبد سالانه جهان که متعلق به مرکز پیوند پیتسبورگ آمریکا بود را شکست.

به گفته پدر پیوند کبد ایران، مرکز پیوند اعضای شیراز، همچنین موفقیتهای بسیاری در پیوند کلیه و سایر اعضا نیز داشته است؛ به عنوان مثال، تاکنون 4469 پیوند کلیه، 154 پیوند کلیه - پانکراس، 64 پیوند پانکراس، 33 پیوند روده و 21 پیوند همزمان چند عضو در ناحیه شکم داشته است.

گروه سنی که بیشترین پیوند کبد در ایران را داشته‌اند

یکی از مهمترین پرسشهایی که درمورد تمام بیماریها، پراهمیت جلوه می‌کند، گروه های سنی درگیر آن بیماری است. ملک زاده، رییس پژوهشکده بیماریهای گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره سن گیرندگان کبد پیوندی در 9 مرکز فعال ایران نیز گفت: نتایج مطالعه ما نشان می دهد طی دو و نیم دهه گذشته، گروه سنی 46 تا 55 سال بیشترین پیوند کبد را با سهم حدود 20 درصدی داشته اند و سپس، افراد سنین 36 تا 45 سال، 26 تا 35 سال، کمتر از 12 سال، 56 تا 65 سال، 19 تا 25 سال، 12 تا 18 سال، و بالای 65 سال قرار دارند.

رکورد بی نظیر ایران در شانس بقای 20 ساله دریافت کنندگان کبد پیوندی

استاد ممتاز دانشگاه علوم پزشکی تهران شانس بقای یک، 5 و 10 ساله بالغین دریافت کننده کبد پیوندی را به ترتیب 85 درصد، 77 درصد و 71 درصد و بقای یک، پنج و 10 ساله را برای اطفال دریافت کننده کبد، 76 درصد، 67 درصد و 56 درصد اعلام کرد و گفت: به طور کلی، طی یک دوره 20 ساله، 77.4 درصد بیماران پیوند شده به حیات خود ادامه داده‌اند که این رکوردی بی نظیر برای انجام پیوند کبد طی دوره بیست ساله در دنیا محسوب می شود.

بیشترین علل پیوند کبد با استناد به نتایج 9 مرکز فعال در ایران

نویسنده مطالعه «پیوند کبد در ایران» با استناد به نتایج این مطالعه در خصوص شاخص ترین علل پیوند کبد انجام شده در بین بزرگسالان و کودکان در 9 مرکز فعال کشور گفت: هپاتیت بی ، کریپتوژنیک ( بیماری با بیشترین علت کبد چرب)، التهاب مجاری صفراوی، هپاتیت اتوایمیون ، هپاتیت سی ، کارسینوم سلولهای کبدی ، بیماری ویلسون (نوعی اختلال ارثی در متابولیسم) ، کلیگلر نجار ( فقدان آنزیم های لازم برای ترشح صفرا از کبد) ، هپاتیت ناشی از کبد چرب غیرالکلی و سیروز اولیه صفراوی مهمترین عوامل بروز نارسایی کبد و در نهایت پیوند کبد بزرگسالان در شش مرکز مجری برنامه پیوند کبد بوده است.

وی از انسداد صفراوی ، بیماری ویلسون ، کلستاز داخل کبدی ارثی، کریپتوژنیک ( بیماری با بیشترین علت کبد چرب)، تیروزینمیا ( ناهنجاری متابولیک مادرزادی)، هپاتیت اتوایمیون، کلیگلر نجار ( فقدان آنزیمهای لازم برای ترشح صفرا از کبد) ، هیپرکلسترولمی ( بالا بودن چربی خون)، هپاتیت نوزادی، التهاب مجاری صفراوی به عنوان مهمترین عوامل پیوند کبد کودکان در مراکز پیوند کبد ایران نام برد.

مهمترین علل نارسایی کبد در ایران

ملک زاده، مهمترین علل نارسایی کبد و مرگ زودرس ناشی از آن را هپاتیت بی و سی دانست و گفت: در حال حاضر یک میلیون و 500 هزار نفر در ایران ناقل هپاتیت بی و 300 هزار نفر ناقل هپاتیت سی هستند.

فوق تخصص بیماری های گوارش و کبد ، سیروز کبدی را یکی از مهمترین آثار وعوارض ابتلا به هپاتیت بی ، هپاتیت سی و کبد چرب غیرالکلی در صورت عدم درمان برشمرد و گفت: متاسفانه سهم سیروز کبدی ناشی از کبد چرب غیرالکلی که عمدتا به دلیل پرخوری، بی تحرکی و چاقی در ایران رخ می دهد، رو به افزایش است.

سهم عوامل تشخیصی در افزایش پیوند کبد ناشی از هپاتیت های ویروسی

فوق تخصص بیماریهای گوارش و کبد، به نکته مهمی در زمینه وقوع نارسایی کبد حاصل از هپاتیتهای ویروسی اشاره کرد و گفت: تعداد قابل توجهی از پیوند کبد انجام شده در ایران به علت نارسایی کبدی ناشی از هپاتیتها بوده است که متاسفانه به علل «تشخیص دیر و درمان دیرهنگام» یا «تشخیص زود اما درمان دیرهنگام ناشی از مشکلات محل سکونت و عدم امکان دسترسی به مراکز خدمات تخصصی پیوند کبد» بروز کرده است؛هر چند که تاثیر تاخیرات بالقوه در یافتن کبد قابل پیوند از سوی اهداکنندگان که ناشی از شرایط دشوار این نوع پیوند است را نمی توان در تعلل بیماران برای اقدامات پیوند نادیده گرفت.

مرگ زودرس بیش از نیمی از مبتلایان بیماری های مزمن کبدی در کشور

به گفته رییس انجمن گوارش و کبد ایران، بیماری های مزمن کبدی جزو عوامل مهم مرگهای زودرس در ایران است ؛ به طوری که 64 درصد افرادی که بر اثر این بیماریها در کشور فوت می‌کنند، کمتر از 70 سال دارند و 22 درصد آن‌ها زیر 50 سال هستند و دچار مرگ خیلی زودرس می شوند!

مرگ 5400 ایرانی بر اثر بیماری‌های مزمن کبد طی سال گذشته

وی به تازه‌ترین آمار مرگهای ناشی از نارسایی کبد هر دو جنس در ایران طی سال 96 اشاره کرد و گفت: در سال گذشته، 5 هزار و 400 نفر در کشور، بر اثر بیماری‌های مزمن کبدی جان خود را از دست دادند که از این مجموع، 4 هزار شامل 3 هزار فرد (56 درصد) زیر 70 سال و 1000 فرد (19 درصد) زیر 50 سال بوده و دچار مرگ زودرس و خیلی زودرس شدند.

کبد ایرانیها با چاقی و بی تحرکی چربتر شده است

ملک‌زاده با هشدار نسبت به روند شیوع چاقی در ایران، آن را یک عامل خطرمهم برای بروزکبد چرب دانست و گفت: متاسفانه سهم کبد چرب در بروز ابتلا به نارسایی های مزمن کبدی در ایران در حال افزایش است و به جرأت می توان گفت کاهش پرخوری و افزایش تحرک ، دو نیاز بسیار ضروری برای سلامت کبد ایرانیان است.

اهمیت کنترل اضافه وزن به حدی است که به گفته دکتر ملک زاده، آسیبی که چاقی به کبد می زند بیشتر از آسیب هپاتیت سی به کبد است، تا آن جا که بخشی از درمان مبتلایان بیماری های مزمن کبدی، داروست و بخش دیگر، درمان چاقی در افراد دارای اضافه وزن است

نگاهی به گامهای بلند ایران در پیشگیری از مرگهای زودرس کبدی با کنترل، درمان و پیوند

بر اساس گزارش پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد علوم پزشکی تهران، اگرچه مرگهای زودرس ناشی از نارسایی کبد، یکی از دغدغه های مهم نظام سلامت ایران است اما موفقیتهای فوق العاده، هم در پیشگیری وکنترل هپاتیهای ویروسی عامل بیماری و هم دستاوردهای قابل رقابت با کشورهای پیشرفته در زمینه پیوند کبد، کشور را جزو پیشتازان قرار داده است.

ایران در حوزه پیشگیری، در گام نخست به سراغ ریشه کنی هپاتیت بی رفت و با چهار روش واکسیناسیون نوزادان، واکسیناسیون نوجوانان و بالغین واکسینه نشده، پیشگیری از انتقال هپاتیت بی از مادران مبتلا به نوزادان و درمان موثر تمام ناقلان هپاتیت بی شناسایی شده که بیماری فعال دارند؛ همه تلاش خود را برای کنترل این بیماری به کار گرفت و به اهداف تعیین شده نظام سلامت و سازمان بهداشت جهانی نزدیک و نزدیکتر شد.

در گام بعدی، ایران طی یک موفقیت بسیار بزرگ، با تولید داروهای خوراکی موثرعلیه هپاتیت سی، به درمان قطعی، کامل ، آسان و ارزان این بیماری رسید و هزاران بیمار را از خطر نارسایی کبد، انجام عمل پیوند کبد و حتی مرگ زودرس ناشی از آن با کمترین هزینه ممکن در قیاس با هزینه‌های سرسام‌آور جهانی، رهایی بخشید و در کنار این اتفاق مهم، اقداماتی را برای گروه های پرخطر از جمله معتادان تزریقی‌، زندانیان و مبتلایان اچ‌آی‌وی، جهت کنترل هپاتیت سی و معرفی مبتلایان به مراکز بهداشتی برای دریافت خدمات درمانی رایگان، آغاز کرد.

امیدواری ایران برای ریشه کنی هپاتیت بی و سی تا 15 سال آینده

این گامها که از غول هپاتیت سی‌، یک بیماری قابل درمان آسان ساخت، به گفته دکتر ملکزاده، معاون وزیر بهداشت تا جایی اهمیت داشتند که اکنون ایران را به ریشه کنی هپاتیت بی و سی به عنوان دو عامل بسیار موثر نارسایی کبد ، طی یک برنامه 15 ساله بسیار امیدوار کرده است.

اقدام دیگر ایران به نجات مبتلایان نارسایی حاد کبدی (Acute liver failure) معطوف بود که دارای شانس بقای کمتر از20 درصد در صورت عدم پیوند کبد بودند. اقدامی که در ابتدا دشوارهای فراوانی به همراه داشت.

علی ملک حسینی، پدر پیوند کبد ایران از رنجهای پیوند کبد در کشور گفت و از ناآگاهی عمومی شدید و رنج‌آور در مورد مرگ مغزی و امکان اهدای عضو این بیماران حتی در بین افراد تحصیلکرده، نبود فتوای مذهبی راهگشا برای پیوند عضو بیماران مرگ مغزی، فقدان قانون اهدای عضو، کمبودهای مالی ناشی از جنگ ویرانگر تحمیلی، ناکافی بودن تختها و تجهیزات بیمارستانی ، کمبود پرستاران، متخصصان و جراحان و نیز کارکنان آموزش دیده برای پشتیبانی نظام مند از فرایند اهدای عضو و ... به عنوان مجموع شرایط ایران قبل از جهش فوق العاده در پیوند کبد نام برد.

اما به گفته پدر پیوند کبد ایران، این رنجها دیری نپایید ؛ سال 1368 ، با صدور فتوای راهگشای امام خمینی (ره) در خصوص امکان اهدای عضو بیماران مرگ مغزی که دکتر ایرج فاضل نقش بسیار موثری در پیگیری تا مرحله صدور آن داشت و در ادامه با تصویب قانون اهدای عضو بیماران مرگ مغزی در مجلس ، گام بلند ایران برای نجات بیماران نیازمند پیوند برداشته شد و این کشور، با آموزش مردم و بکارگیری کارکنان آموزش دیده برای شناسایی بیماران توانست به مسیر موفقیتهای خود ادامه دهد.

افزایش شمار واحدهای شناسایی بیماران مرگ مغزی به 53 واحد و ثبت رکورد بی نظیر در اهدای کبد

ملک زاده ، معاون وزیر بهداشت نیز در ادامه تشریح دستاوردهای ایران برای اوجگیری «پیوند کبد» گفت: ما اکنون شاهد افزایش قابل توجه مراکز شناسایی بیماران مرگ مغزی به 53 واحد هستیم و این تلاش سبب شده که 90 درصد پیوند کبد در کشور با اهدای بیماران مرگ مغزی صورت گیرد و 700 مورد اهدای کبد سالانه بیماران مرگ مغزی را شاهد باشیم که این یک رکورد بی نظیر در جهان است. افزایش دسترسی به اهدا کنندگان متوفی کبد، همچنین دستیابی به اهداکنندگان متوفی کلیه برای بیماران نیازمند و در نهایت کاهش فشار ناشی از شرایط بر اطرافیان زنده فرد بیمار برای پیوند کلیه را به دنبال داشته است.

ایجاد نظام ثبت بیماران نیازمند پیوند کبد

ایجاد نظام ثبت بیماران نیازمند پیوند کبد ، اقدام دیگر ایران بوده است که به گفته رییس انجمن گوارش و کبد ایران، کمک موثری به سازماندهی بهتر توزیع کبد پیوندی بر اساس نیاز مناطق مختلف کشور کرده است.

افزایش شانس بقا و کیفیت زندگی دریافت کنندگان کبد پیوندی

همچنین به گفته دکتر ملک حسینی ، علیرغم مشکلات در زمینه بقای کم بیماران در سالهای اولیه فعالیت مراکز پیوند کبد کشور، اکنون کیفیت زندگی و بقای بیمارانی که کبد پیوندی دریافت کرده‌اند، با پیشرفتهای حاصله در تکنیکهای جراحی و داروهای با کیفیت‌تر تقویت کننده سیستم ایمنی برای پیشگیری از رد پیوند، افزایش یافته و پیوند کبد موفق و دارای شانس بقای بالای بیماران نیازمند این نوع درمان در ایران، در حال افزایش است.

افزایش دسترسی تمام بیماران نیازمند به خدمات پیوند کبد

ملک زاده ، معاون وزیر بهداشت نیز معتقد است درحالیکه اکنون تقریبا 95 درصد جمعیت ایران شامل کشاورزان، کارگران ، کارمندان دولت و سایر اقشار جامعه، تحت پوشش بیمه های درمانی قرار دارند، نظام سلامت ایران موجب کاهش اختلاف در میزان دسترسی بیماران طبقات مختلف اجتماعی و اقتصادی در دسترسی به خدمات پیوند کبد شده است.

وی گفت: وزارت بهداشت همچنین تلاش گسترده ای را برای پوشش صد درصدی هزینه بستری بیماران مرگ مغزی اهداکننده عضو و نیز پوشش کامل بیمه ای و حمایتهای مالی و تجهیزاتی بسیار مناسب از صدها بیمار نیازمند پیوند کبد انجام داده است.

معاون وزیر بهداشت، در همین زمینه به تاسیس بزرگترین بیمارستان خیریه فوق تخصصی پیوند اعضای خاورمیانه اشاره کرد و گفت: انگیزه های عالی برای نجات جان بیماران نیازمند پیوند کبد در ایران سبب تاسیس بیمارستان خیریه فوق تخصصی پیوند اعضا «بوعلی سینا» واقع در صدرای شیراز به عنوان بزرگترین بیمارستان پیوند اعضای خاورمیانه شد؛ به طوری که تمام پیوندهای شیراز هم اکنون در این بیمارستان انجام می‌شود که 90 درصد هزینه‌های ساخت آن را خیرین و بیماران بهبود یافته پس از پیوند کبد، پرداخت کرده‌اند.

کاهش هزینه سفرهای طولانی مدت برای پیوند کبد

رییس انجمن گوارش و کبد ایران، خاطرنشان کرد: از سویی دیگر، افزایش تعداد برنامه های پیوند کبد و توسعه آن در مناطق مختلف ایران، کاهش نیاز به سفرهای طولانی مدت برای پیوند کبد و مراقبتهای پزشکی پس از آن را به همراه داشته است.

پیشرفتهای بین المللی ایران در خدمات پیوند کبد

ملک زاده ، پیشرفتهای ایران در پیوند کبد را منحصر به خدمات ملی ندانست و تاکید کرد: مرکز پیوند اعضای شیراز‌، خدمات پیوند کبد را به خارج از مرزها از جمله کشورهای منطقه و آسیا: عراق، سوریه، لبنان، تاجیکستان، افغانستان، پاکستان، آذربایجان و ... نیز توسعه داده و ضمن انجام عمل های پیوند کبد بیماران، آموزش جراحان و کارکنان، در تاسیس مراکز پیوند کبد این کشورها نقش بسیار موثری ایفا کرده است .