پازل ناتمام مردم محور شدن نظام سلامت

روزنامه خراسان: ماده 89 برنامه ششم توسعه چه می گوید؟ بند ب ماده 89 قانون برنامه ششم توسعه کشور به دستمزد پزشکان مربوط می شود. در این بند آمده است که کلیه پزشکان، دندانپزشکان و داروسازانی که در استخدام رسمی یا پیمانی دستگاه های اجرایی هستند، مجاز به فعالیت انتفاعی پزشکی در بخش های خصوصی و عمومی غیردولتی نیستند. البته این قانون دو استثنا در نظر گرفته است: پزشکان عمومی و پزشکان مناطق محروم. به موجب این قانون پزشکانی که عضو هیئت علمی دانشگاه ها هستند یا در بخش عمومی کار می کنند، دیگر نمی توانند در بیمارستان خصوصی، کلینیک ها و مطب های شخصی فعالیت کنند.

این لایحه در حالی به تصویب رسید که روز گذشته وزیر بهداشت نسبت به تصویب آن هشدار داده بود. دکتر هاشمی خطاب به نمایندگان مجلس نوشته بود: «به عنوان وزیر بهداشت، لازم می دانم یک بار دیگر به صراحت تاکید کنم تا زمانی که با کمبود پزشک و فراهم نبودن زیرساخت های لازم مواجه هستیم، این مصوبه به نفع نظام سلامت نخواهد بود.» بعد از تصویب این قانون نیز رئیس سازمان نظام پزشکی به نقد آن پرداخت و آن را محرومیت اجتماعی جدیدی برای جامعه پزشکی دانست.

منافع و مضرات منع دوشغله بودن پزشکان

بدون شک مهم ترین دلیلی که برای وضع این قانون وجود دارد، عدم تمرکز پزشکان بر وضعیت بیماران است. مسئله این جاست که پزشکی که در چند محل فعالیت می کند، احتمالا قادر به پیگیری وضعیت بیمار خود نیست و این بسیار خطرناک است. احتمالا برای شما هم پیش آمده است که زمان ویزیت شما بسیار کم بوده یا پزشک شما را به بیمارستان خصوصی یا مطب خود حواله کرده است. دوشغله بودن پزشکان و منفعت بالای بخش خصوصی سبب شده است تا کیفیت درمان در بخش دولتی به شدت پایین تر از بخش خصوصی باشد. اصلا این مسئله یکی از دلایل اجرای طرح تحول نظام سلامت و واقعی شدن دستمزد پزشکان بود. حالا با این طرح، تلاش بر این است که مسیر اشتغال دوم پزشکان بسته شود تا به یکی از اهداف طرح تحول نزدیک شویم.

با این حال، جامعه پزشکی به عنوان متضرر اصلی این موضوع مخالف این مسئله است. دلیل اصلی مخالفت، خالی شدن بخش دولتی از پزشکان متخصص اعلام می شود. به عبارت دیگر، استدلال می شود که زمانی که پزشکان بخواهند بین بخش دولتی و خصوصی یکی را انتخاب کنند، گزینه متخصصان، بخش خصوصی است. از این رو، پزشکان متبحر از این بخش خارج می شوند. دلیل دیگر، به مهاجرت پزشکان به خارج از کشور مربوط می شود. پزشکان استدلال می کنند که محدودیت های قرارداده شده، مقابل پزشکان سبب می شود به کشور های دیگر مهاجرت کنند.

چرا این قانون کافی نیست؟

بدون شک استدلال مخالفان این طرح در شرایط فعلی منطقی به نظر می رسد. این منطقی بودن در شرایط غیر منطقی فعلی نظام سلامت مطرح است. در نظامی که پزشکان هم قاعده گذار هستند، هم مجری و هم قاضی برای درک بهتر شرایط فعلی لازم است که بازیگران اصلی آن را از منظر علم اقتصاد شناسایی کنیم. اولین بازیگر، بیماران هستند که متقاضی خدمات پزشکی هستند. بازیگر دوم، ارائه دهندگان خدمات درمانی هستند که جامعه پزشکی، بیمارستان ها، پزشکان و... را در بر می گیرند. بیمه ها سومین بازیگر است که نقش آن در ایران کمتر دیده می شود.

در شرایط فعلی که بیمه ها نقش پررنگی ندارند، بیماران به صورت مستقیم با ارائه دهنده خدمات درمانی روبه رو می شوند. از آنجایی که بیماران منحنی تقاضای کم کششی دارند یعنی با هر تعرفه ای چاره ای جز درمان ندارند و هر گونه قیمت گذاری را می پذیرند و بدون چانه زنی مبالغ هنگفتی را پرداخت می کنند این اتفاق تا زمانی که بیماران به لحاظ پرداخت هزینه به صورت مستقیم با مراکز درمان (پزشکان و بیمارستان ها) در ارتباط هستند، رخ می دهد و گریزی از آن نیست.

معمولا در دنیا برای حل این مشکل بیمه ها پای کار می آیند. به عبارت دیگر، باید یک انحصارگر در مقابل انحصار ارائه دهندگان خدمات درمانی قرارداد. بیمه ها به واسطه قدرتی که دارند و می توانند به صورت متشکل، هماهنگ و با پشتوانه کارشناسی و حتی رسانه ای و همراه کردن مسئولان اقدام کنند، از قدرتی برخوردار هستند که می تواند در برابر قدرت پزشکانی که وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی را به همراه دارند، چانه زنی کند. این قدرت باید به صورت متشکل و مستقل از ارائه دهنده خدمات درمانی عمل کند و تازمانی که این اتفاق رخ ندهد، تحولی در نظام سلامت رخ نخواهد داد. در این شرایط، دستمزد ها معمولی تر و حق مردم در مقابل پزشکان استیفا می شود.

به صورت مشخص در بخش پزشکی با معضل نامشخص بودن رگولاتوری (تنظیم گری) مواجه هستیم. وظیفه تنظیم گر مقررات در بخش های مختلف اقتصاد این است که بتواند از انحصار یا فشار یک جانبه منافع یک گروه به ضرر گروه دیگر جلوگیری کند. این تنظیم گری مقررات در حوزه اقتصاد نظام سلامت زمانی محقق می شود که علاوه بر طرف عرضه که پزشکان هستند و با حمایت وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی برای حداکثر سازی منافع این بخش عمل می کنند، طرف تقاضا یعنی مردم نیز با پشتوانه محکمی نظیر بیمه بتواند منافع خریداران خدمات سلامت را تامین کند.