نامه‌سرگشاده‌ دانشجویان به وزارت‌بهداشت

تسنیم: مرکز مطالعات سیاستگذاری سلامت بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی تهران نامه سرگشاده ای به طریقت‎ منفرد سرپرست وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی نوشت. متن این نامه سرگشاده به شرح ذیل است: بسمه تعالی جناب آقای دکتر طریقت منفرد سرپرست محترم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با سلام و احترام «مسئولان و دلسوزان باید به نحوی برنامه‌ریزی کرده و مسائل را در عرصه‌ی اجرایی دنبال کنند که خیال مردم از مسئله‌ی درمان آسوده شود» (مقام معظم رهبری) ضمن عرض تبریک به جهت انتصاب شایسته جناب عالی، با توجه به روحیه ی عدالت طلب و بینش عمیق جناب عالی نسبت به مسائل حوزه سلامت و با توجه به فرموده رهبر فرزانه انقلاب اسلامی مبنی بر اولویت مسئله‌ی سلامت، بهداشت و درمان بر بسیاری از مسائل کشور، مرکز مطالعات سیاستگذاری سلامت بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی تهران آمادگی خود را جهت همکاری همه جانبه با جناب عالی جهت بهبود وضع فعلی نظام سلامت اعلام می دارد و اهم مشکلات نظام سلامت و تحلیل خود را از وضعیت موجود آن خدمت جناب عالی ارائه می نماید: همانطور که مستحضر هستید، نظام سلامت کشور ما از معضلاتی ساختاری رنج می برد که اجازه نداده است طعم خوش پیشرفت های پزشکی پس از انقلاب به کام عامه مردم ایران به ویژه اقشار محروم و آسیب پذیر جامعه شیرین بنماید. از طرف دیگر تحلیل روندهای گذشته وزارت بهداشت نیز نشان می دهد که انجام اصلاحات لازم در جهت حل این معضلات از ساختار فعلی نظام سلامت انتظاری بیهوده است. چرا که بزرگترین اصلاح ساختاری در نظام سلامت آن است که بسیاری از صاحب منصبان فعلی نظام سلامت منصب حاکمیتی خود را کنار بگذارند و صرفاً در بخش خصوصی به فعالیت های اقتصادی خود بپردازند. مشکلات ساختاری حوزه سلامت ریشه بسیاری از موانع موجود بر سر راه عدالت در سلامت است که ظرفیت حل بسیاری از آنها در قانون برنامه پنجم توسعه وجود دارد. در اینجا برای روشن تر شدن موضوع به بیان برخی از آنها پرداخته می شود: 1- عدم تفکیک پزشکان در بخش خصوصی و دولتی: جناب آقای دکتر طریقت، همانطور که مستحضرید، بر اساس قانون برنامه پنجم توسعه پزشکان می بایست صرفاً یکی از دو بخش دولتی یا خصوصی را به عنوان محل فعالیت خود انتخاب کنند. اما هنوز حتی در مورد ستاد اصلی وزارت خانه نیز شبهه عدم اجرای قانون وجود دارد چه برسد به لایه های پایین تر نظام درمانی. به نظر شما آیا پذیرفته شده است که مسئولان وزارت صنعت، معدن و تجارت خود از سهامداران اصلی کارخانه های صنعتی کوچک و بزرگ تولیدی باشند. پس چگونه است که این امر برای مسئولان وزارت بهداشت پذیرفته و پسندیده است و خود از سهامداران و فعالان بخش خصوصی هستند. اما در راستای اجرای این قانون بسیار کارآمد که جسته و گریخته ادعاهایی هم در مورد اجرای آن وجود دارد جای بسی تأسف است که شواهد، صوری بودن اجرای آن را به ذهن متبادر می سازد؛ چرا که به افرادی که تعهد خدمت در دولت را می دهند گفته می شود، که می توانید در مطب هم به طبابت بپردازید. از طرف دیگر تعهدی هم که گرفته می شود برای زمان های کوتاه است و مهمتر از همه این که سهامداری پزشکان در بخش خصوصی را که مهمترین منشأ فساد سیستمی نظام سلامت است، شامل نمی شود. آقای دکتر، به فرموده مقام معظم رهبری: «با دستمال کثیف نمی شود شیشه را تمیز کرد». می دانیم که جناب عالی از طلایه داران این تفکیک هستید اما همه مجریان این قانون در وزارت بهداشت و سایر نهاد های حاکمیتی باید نخست به تمیز کردن دستمال خود بپردازند تا اجرای قانون برای دیگران، چرا که در مملکت عدل اسلامی همه خونشان همرنگ است و با هم برابرند؛ برابرتری در کار نیست. 2- پزشک زدگی مفرط نظام سلامت کشور و جایگاه نامناسب نهاد صنفی پزشکان: جناب آقای دکتر طریقت، پر واضح است که یکی از اجزای مهم نظام سلامت هر کشوری پزشکان آن هستند. اما اغراق نیست اگر بگوییم در نظام سلامت کشور ما پزشکان تقریبا تمام نظام سلامت کشور هستند و به عبارت دیگر نظام سلامت ما دچار پزشک زدگی مفرط شده است. مهم ترین تبلور این موضوع در قانون سازمان نظام پزشکی قابل رویت می باشد. ذکر این نکته لازم است که به کار بردن عبارت پزشک زدگی به معنی تخفیف نقش و جایگاه پزشکان زحمت کش نیست بلکه منظور، تعیین جایگاه اصلی پزشکان و مقایسه آن با جایگاه فعلی آنان در نظام سلامت است. پزشکی، حرفه و نقشی است در نظام سلامت که جایگاه و کارکرد اصلی آن درمان بیماران است. اما این کارکرد تا حدی از نقش و جایگاه خود خارج شده است و پزشکان در نظام سلامت در جایگاه های حاکمیتی و حتی کاملاً اجرایی غیر مرتبط با حرفه پزشکی قرار می گیرند. لازم به ذکر است که امروزه این امر چنان در دنیا پذیرفته شده است که حتی مسئولین وزارت بهداشت در بعضی از کشورها پزشک نیستند، بلکه افرادی هستند که تخصص مرتبط با اقتصاد و مدیریت و سیاستگذاری حوزه سلامت دارند. ذکر این نکته لازم است که در نظام سلامت فعلی کشور، پزشکی نقشی است که حیثیت و کارکرد آن وابسته به وجود بیمار است؛ در صورتی که در نظام سلامت مطلوب، عدم بیماری و سلامت آحاد جامعه هدف غایی نظام سلامت است، هدفی که تا حدودی (و نه تماماً) نقش درمانگری بیماران توسط پزشکان را بلا موضوع می نماید. پزشکان مادام که می خواهند به حرفه طبابت بپردازند نمی توانند در مناصب حاکمیتی و دولتی نقش ایفا کنند چرا که در آن جایگاه در موقعیت هایی قرار می گیرند که می بایست از میان منافع و مصالح نظام سلامت و مردم یا منافع صنف خود یکی را انتخاب کنند. انتخاب منافع مردم به معنی تحت فشار قرار گرفتن از جانب صنف و دوری از منافع حرفه ای و عایدات بلندمدت مالی و اقتصادی است و انتخاب منافع صنفی به معنی خیانت به منافع جامعه. در این جا مجال و بنای آن نیست که به مصادیق این امر در گذشته پرداخته شود، اما اجمالاً این که، عدم رعایت این قاعده فساد های سیستمی زیادی را در نظام سلامت کشور به بار آورده است. در کشور ما پزشکان و در رأس آنها سازمان نظام پزشکی به وضع تعرفه، برگزاری دادگاه، سیاستگذاری، امور اجرایی و ... می پردازند که این هم جفای بزرگ به حرفه مقدس پزشکی است و هم خیانت خواسته یا ناخواسته در حق منافع جامعه. برای حل این معضل لازم است پزشکان از میان حرفه مقدس پزشکی یا قرار گرفتن در مناصب اجرایی و حاکمیتی صرفاً و صرفاً یکی را انتخاب کنند و سازمان های صنفی نظیر نظام پزشکی (که به غلط عده ای آن را نهاد حاکمیتی می پندارند)، صرفاً به وظایف صنفی خود بپردازند و از سپردن وظایف حاکمیتی به آنها به شدت پرهیز شود. البته واضح است که این امر با منافع افراد معدودی که صدر تا ذیل نظام سلامت را در ید قدرت خود می بینند و آن را ابزاری برای کسب درآمدهای آنچنانی خود قرار داده اند سازگار نیست. 3- تضعیف قدرت بیمه ها توسط پزشکان و بیمارستان های خصوصی و تشدید این امر به واسطه وجود بیمه های تکمیلی: جناب آقای دکتر طریقت، به نظر می رسد حرکت خزنده ای در نظام سلامت کشور شکل گرفته است و رسانه های عمومی از جمله تلویزیون هم جاهلانه به آن دامن می زنند، که هدف اصلی آن تضعیف بیمه های درمانی کشور است. داعیه این حرکت آن است که همه اشکالات نظام سلامت از بیمه هاست و یگانه راه حل، آن است که بیمه های درمانی کشور از وزارت رفاه جدا شده و به وزارت بهداشت انتقال یابد. در این مقال به هیچ وجه بنا بر دفاع از عملکرد بیمه های درمانی نیست که عملکرد آنها نیز در جای خود، مجال نقد بسیار دارد. اما صحبت آن است که راه حلی که از جانب مسئولین سابق وزارت بهداشت و اصحاب پزشکی ارائه می شد، نه تنها مشکلی را حل نمی نماید بلکه تیر خلاصی است بر پیکره بیمار و ناتوان نظام سلامت کشور. این راه حل در راستای پزشک زده کردن هرچه بیشتر نظام سلامت قابل تفسیر است. لازم به ذکر است که از میان تمام ابزارها و جایگاه های موجود در نظام سلامت، بیمه ها یکی از اصلی ترین جایگاه هایی هستند که هنوز به طور کامل تحت نفوذ ذی نفعان نظام سلامت در نیامده اند و امکان استفاده ابزاری از آنها در راستای کسب هر چه بیشتر منافع اقتصادی وجود ندارد. لذاست که این جریان خزنده از جانب مسئولین سابق وزارت بهداشت دنبال می شد تا اولاً کوزه مشکلات فراوان و مزمن نظام سلامت بر سر بیمه های پایه شکسته شود و ثانیاً در این مسیر اگر امکان داشت بیمه های درمانی پایه را هم به تصرف در آورند. در این راستا برای روشن تر شدن مطلب، مختصری به نقش بیمه اشاره می کنیم و با توجه به آن اشکالات موجود در فضای بیمه های درمانی را ذکر خواهیم کرد. در راستای تعیین نقش بیمه ها لازم به ذکر است که در نظام مطلوب و پیشرفته سلامت می بایست، اولاً بیمه های درمانی به بیمه های سلامت تبدیل شوند که هدف اصلی آنها سالم نگه داشتن آحاد جامعه و نه درمان آنهاست که در این جا مجال بیان ساز و کار های مرتبط با آن وجود ندارد و ثانیاً بیمه ها می بایست به عنوان وکیل بیماران واسطه ارتباطی میان بیماران و نظام سلامت باشند که به واسطه آن امکان بروز فسادهای فراوان (از قبیل زیرمیزی، نظام چند تعرفه ای، درمان های القایی و ...) در رابطه میان پزشک و بیمار وجود نداشته باشد، ثالثاً در نظام مطلوب می بایست بیمه های درمانی چنان قدرتی در نظام سلامت کشور داشته باشند که هیچ پزشک و بیمارستانی بدون تأیید و همکاری آنها امکان طبابت نداشته باشد؛ در صورتی که شرایط فعلی کشور این گونه نیست، تا آنجا که گاهی یکی از ملاک های خبرگی پزشکان و بیمارستان ها عدم پذیرش بیمه های پایه است. با توجه به مطالب ذکر شده مشکلات فراوانی در جهت نقش آفرینی مطلوب بیمه ها در ساختار بیمه ای کشور وجود دارد که به آن پرداخته می شود. نخستین مشکل بیمه ها در کشور ما آن است که بیمه ها صرفاً به ابزار پرداخت های درمانی مردم تبدیل شده اند و نقشی در راستای ارتقای سلامت و بهداشت جامعه و در نتیجه کاهش هزینه های سرانه درمانی ایفا نمی کنند. دومین مشکلی که وجود دارد آن است که نه تنها بیمه ها نتوانسته اند در نقش وکیل و مدافع بیماران موفق بوده و به کنترل فساد موجود در رابطه میان پزشک و بیمار بپردازند، بلکه برعکس، سیاست وزارت بهداشت بر آن بوده است که بیمه ها را نیز در تسلط خود درآورد و هر چه بیشتر آنها را از نقش اصلی شان منحرف گرداند. مشکل سوم موجود در نظام بیمه ای کشور هم آن است که بیمه های پایه قدرت لازم در کنترل نظام درمانی کشور را ندارند و بسیاری از خدمات درمانی به ویژه در بخش خصوصی بدون حضور بیمه های پایه ارائه می گردد. یکی از علل اصلی ناکارآمد کردن بیمه های پایه، وجود بیمه های تکمیلی است؛ چرا که بسیاری از ارگان های دولتی فارغ و بدون توجه به بیمه های پایه و به وسیله بیمه تکمیلی و بستن قرارداد های مجزا با مراکز درمانی خصوصی به تشدید ناکارآمدی بیمه های پایه کمک کرده اند و موجبات دهن کجی مراکز درمانی خصوصی را به بیمه های پایه فراهم آورده‌اند. وجود بیمه های تکمیلی نه تنها کمکی به افزایش سطح دسترسی عامه جامعه، به ویژه اقشار آسیب پذیر، به خدمات درمانی مطلوب نکرده است، بلکه سفره ای مجزا برای گروهی خاص از جامعه (به ویژه اصحاب دولت) پهن کرده است که اجازه درک مشکلات دیگر اقشار جامعه را به آنها نمی دهد. نزدیک ترین مثال برای بیان کارکرد بیمه های تکمیلی در نظام سلامت، پرداخت وام خرید در بازار مسکن است. چنانچه می دانیم افزایش وام های خرید نه تنها کمکی به خانه دار شدن عامه جامعه نمی کند بلکه با افزایش قیمت مسکن روز به روز دسترسی گروه های پایین جامعه را به مسکن مناسب مشکل تر می نماید. بیمه های تکمیلی نیز در شرایطی مشابه نه تنها سطح دسترسی عمومی جامعه را به خدمات درمانی افزایش نداده اند، بلکه موجبات افزایش تبعیض، بی عدالتی و افزایش شدید قیمت عمومی خدمات درمانی را به ویژه در مراکز خصوصی فراهم آورده اند. جایگاه صحیح بیمه های تکمیلی آن است که خدماتی را تحت پوشش قرار دهند که به هیچ وجه تحت پوشش بیمه پایه نیست اما در شرایط فعلی بیمه های تکمیلی همان خدمات بیمه پایه را تحت پوشش قرار می دهند و موجبات چند قیمتی شدن خدمات، ناکارآمدی تعرفه های رسمی اعلامی و ناکارآمدی بیمه های پایه را فراهم آورده اند. خوشبختانه در قانون برنامه پنجم توسعه اشاره هایی به یکسان شدن شرایط بیمه ای و جمع شدن سفره بیمه های تکمیلی از خدمات تحت پوشش بیمه های پایه شده است، اما گام های اجرایی در راستای تحقق این امر برداشته نشده است. جای بسی تأسف است که مسئولان وزارت بهداشت از میان این همه مشکلات ساختاری در نظام بیمه ای کشور صرفاً به تأخیر پرداخت های بیمه های پایه اشاره می کنند و یگانه مشکل موجود در نظام سلامت را عدم تسلط بر بیمه ها می دانند. امید است که مسئولان منصف و عادل وزارت بهداشت اشاره ای هم به درآمدهای غیر منطقی و نجومی برخی از پزشکان و مداخلات سازمان نظام پزشکی در تعیین تعرفه ها نمایند که موجب ناکارآمدی سرانه های بیمه ای جهت پرداخت هزینه های درمان شده است. این جمع کارشناسی نیز به ناکارآمدی بیمه ها قائل است، اما ناکارآمدی آنها را در تأخیر پرداخت ها نمی داند، بلکه علت اصلی ناکارآمدی بیمه را ضعف و سستی آن در کنترل زیاده خواهی برخی از پزشکان و فساد های موجود در رابطه میان پزشک و بیمار می داند. بیمه های درمانی پایه در کشور می بایست از جایگاه قلک هزینه های درمان به ساز و کار و ساختاری تبدیل شود که ساماندهی نظام سلامت را به عهده دارند و با به عهده گرفتن مسئولیت بهداشت و سلامت جامعه از سراریز شدن سرانه های بهداشتی به بخش درمان جلوگیری کنند. در پایان، امیدواریم علی رغم دیر هنگام بودن و مسائل حاشیه ای این تغییر در وزارت بهداشت، با توانایی که به واسطه چند دهه حضور در نظام سلامت در جناب عالی سراغ داریم، وضعیت عدالت در سلامت مردم مخصوصاً از نظر کاهش هزینه ها و حفظ حقوق و کرامت انسانی بهبود یابد و زیرساخت های لازم برای اجرای بخش سلامت برنامه پنجم توسعه فراهم آید. پیشاپیش از بذل توجه جناب عالی کمال تشکر را داریم و از خداوند منان توفیقات هر چه بیشتر جناب عالی را در راستای خدمت به مردم عزیز و شریف ایران خواستاریم.