طرحی که می تواند پاشنه آشیل نظام سلامت شود

سرویس اجتماعی «فردا»؛ برنامه ملي "پزشك خانواده" و نظام ارجاع، برنامه‌‌ايست كه از تصويب قانون برنامه توسعه سوم براي وزارت بهداشت تكليف شده است اما اجراي اين برنامه تا تصويب برنامه توسعه چهارم عملي نشد و درست در آخرين روزهاي مسؤوليت مسعود پزشكيان، وزير بهداشت، درمان و آموزش پزشكي دولت هشتم، در مرداد 84 اجراي آن در روستاها آغاز شد. با اختصاص 500 ميليارد تومان اعتبار براي وزارت رفاه و تأمين اجتماعي جهت اجراي اين برنامه فعاليت در اين‌باره آغاز شد و پس از گذشت كمتر از 2 ماه با پايان كار دولت هشتم، اجراي كار به دولت نهم واگذار شد. طرح پزشك خانواده از آن جمله طرح هايي است كه همواره مورد بحث و جدل فراوان قرار گرفته است. طرحي كه قرار است با همكاري وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشكي و سازمان تامين اجتماعي به اجراي كشوري برسد. برنامه پزشک خانواده با نسخه 01 در سه استان خوزستان، سیستان و بلوچستان و چهار محال‌وبختیاری به‌صورت پایلوت اجرا شد و پس از ارزیابی این طرح نسخه 02 برای اجرا در سطح کشور طراحی شده است. در نسخه 02 با توجه به کشوری بودن آن، بخش خصوصی نیز دیده شده است به این ترتیب که پزشکان عمومی دارای مطب به شرط رعایت استانداردهای برنامه پزشک خانواده، وارد این برنامه می‌شوند. امروز نظام سلامت کشور روزهای پر تب و تابی را برای اصلاح پشت سر می‌گذارد و خود را براي اجرای برنامه "پزشک خانواده" این بار در ابعاد بزرگتر و در قامت کشوری آماده می‌کند. طرحی که موافقان و مخالفان خود را دارد و می‌تواند دسترسی آحاد جامعه به پزشک را مهیا کند و جامعه سالم ایرانی را رقم بزند. طرحی که می بایستی در آن هر فرد از بدو تولد و حتي پيش از آن تحت نظر پزشک قرار گیرد و اطلاعات مربوط به سلامت وي در پرونده سلامتش به ثبت رسد. بی توجهی به نهادهای اجتماعی در طرح دکتر محمد مهدی گلمکانی کارشناس اجتماعی و مسائل بهداشت و درمان در گفتگو با «فردا» به انتقاد از کاستی ها و ابهامات دستورالعمل پزشک خانواده ونظام ارجاع در مناطق شهری پرداخته و ساختار وعدم توجه به نهادهای اجتماعی در اینباره را مورد توجه قرار می دهد و می گوید که بطور کلی زیر ساخت های کشور برای اجرای برنامه پزشک خانواده متناسب سازی نشده است. مضافاً اینکه ساختار ستادی و اجرائی این برنامه که در فصل چهارم دستورالعمل آمده است دارای اشکالاتی جدی است ساختار پیشنهادی نه تنها از انسجام ویکپارچگی برخوردار نیست بلکه اساساً به نحوی است که هر دستگاهی می تواند در قبال مسئولیت های پیش بینی شده پاسخگو نباشد. (چراکه اکثر تصمیم سازی ها و اجراها به عهده ستادها با ترکیبی ازدستگاه های مختلف است) وی افزود: تناقض های ساختاری درونی نیز وجود دارد. مثلاٌ ستاد اجرائی کشوری که درساختار بعد از ستاد هماهنگی کشوری قرار گرفته است می تواند مواردی را به ستاد ملی ارجاع دهد که مغایر با یک ساختار سازمان یافته است . گلمکانی گفت: در ساختار پیش بینی شده علیرغم ذکر این نکته که پزشک خانواده فعالیت مربوط به مولفه های اجتماعی موثر بر سلامت را هم عهده دار است ولی عملا نقش فعالی (نه غیر فعال) را برای تحقق نقش اجتماعی تیم سلامت پیش بینی نکرده است لذا در این بالطبع هیچ نقشی به نهادهای تاثیر گذار اجتماعی مانند سازمانهای مردم نهاد و شهرداریها و...سپرده نشده است. و این عملاً نادیده گرفتن بخش عظیمی از توان های بالقوه کشوردر ارتقاء سلامت است. عدم تناسب منابع با برنامه وی همچنین منابع و عدم تناسب آن با برنامه را مورد اشاره قرار داد و توضیح داد: مطابق الگوهای رایج جهانی برنامه نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده در نظام های جامع و فراگیر مورد استفاده قرار می گیرند و تامین منابع مالی در این نوع نظام ها عمدتاً به عهده دولت هاست واصولاٌ از طریق مالیات و یا اخذ سرانه یکسان تامین می شود، اما در این دستورالعمل بخش مهمی ازمنابع مالی در نظر گرفته برای اجرای این برنامه از طرف سازمان های بیمه گر تامین می شود یا متکی به منابع غیر پایدار است . عدم توجه به این موضوع اجرای مستمر برنامه را مشکل خواهد نمود و ضمن مغایرت با عدالت در تامین منابع موجب نارضایتی مردم (بخصوص بیمه شدگان تامین اجتماعی) خواهد شد. معهذا ضروری است در این رابطه وضع منابع دولتی وسایر منابع (بخصوص محلی) ومحل مصارف آن ونقش بیمه های تکمیلی بوضوح مشخص وتعریف شود . مدیرکل سلامت شهرداری تهران ادامه داد: با توجه به رایگان بودن خدمات به خصوص دارو به نظر می رسد برآورد و پیش بینی واقع بینانه ای از هزینه های سطح یک نشده است. با توجه به اینکه یکی از اهداف نظام ارجاع کنترل هزینه های پاراکلینیک غیر ضرور و گران قیمت است وعمدتاً این خدمات در سطح دوم وسوم ارائه می شوند و ازطرفی پزشک خانواده پس از ارجاع قادر به کنترل موثر این اقدامات نخواهد بود لذا درعمل اجرای این برنامه تاثیری در کاهش هزینه های غیر ضرور وسنگین نخواهد داشت. البته لازم به ذکر است بعضی از کشور ها که این مشکل را تجربه کرده اند با دادن اختیارات به هیئت امنا ومسئولین محلی تا حد زیادی آنرا کنترل کرده اند. وی همچنین بر ساماندهی و توجه به این طرح در پایتخت اشاره و تصوریح کرد: با رایگان یا شبه رایگان شدن خدمات و با توجه به امکانات ویژه و برخورداری شهر تهران از پزشکان متبحر و پاراکلینیک های مجهز ومنحصر به فرد پیش بینی میشود سطح دوم و سوم ارائه خدمات در تهران با هجوم انبوهی از بیماران استان و خارج از استان مواجه شود بدیهی است که بی توجهی به این موضوع و عدم ساماندهی آن، مشکلات فراوان ونا رضایتی مردمی را به دنبال خواهد داشت. وی افزود: با توجه به اینکه مناطق 22 گانه شهر تهران توسط دانشگاه های علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی تهران و دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی پوشش داده می شود لذا هرگونه عدم هماهنگی واتخاذ روش اجرائی متفاوت بین این دو دانشگاه می تواند مشکلات عدیده ای را برای شهروندان ایجاد نماید. پراکندگی جمعیت و مراکز بیمارستانی در تهران گلمکانی متذکر شد: با توجه به مناطق تحت پوشش دانشگاه ها مشاهده می شود که تراکم جمعیت عمدتاً در حوزه دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی شهید بهشتی بوده ولی اکثر بیمارستان ها تحت نظر دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی تهران اداره می شود . لزوم جلب رضایت پزشکان وی گفت: با توجه به بافت شهر تهران پراکندگی پزشکان بخصوص پزشکان عمومی با پراکندگی جمعیت متناسب نیست و دایر کردن مطب در مناطق خاصی از شهر که احتمالاً با کمبود پزشک خانواده مواجه خواهند شد مستلزم توانائی مالی بالائی است که عمدتا خارج ازتوان پزشکان عمومی وحتی تعداد زیادی از متخصصین است وازطرفی در برخی مناطق پزشکان مازاد وجود خواهد داشت که زندگی شان با مطب داری می چرخد وبرای آن سال ها سرمایه گذاری کرده اند و با اجرای طرح پزشک خانواده، مازاد بر نیاز منطقه (یا محله) خواهند شد. از آنجا که پزشکان نقش مهمی در اجرای این طرح دارند وهرگونه نارضایتی در این قشر به اجرای موفق طرح صدمه خواهد زد، لذا ضروری است پیش بینی های لازم جهت برخورد منصفانه وکاهش نارضایتی پزشکان به عمل آید. مدیرکل سلامت شهرداری به فاصله زیاد محدوده ثبت نام کنندگان در شهر تهران نیز اشاره کرد و گفت: باتوجه به محدوه درنظر گرفته یک ونیم کیلومتری برای ثبت نام شهروندان و انتخاب پزشک خانوده به نظر می رسد این موضوع در تهران با مشکل اجرائی مواجه خواهد شد . وی همچنین وجود نیروی انسانی آموزش دیده را یکی از اولویت های این طرح در کلان شهر تهران برشمرد و گفت: هرچند به نظر می رسد شهر تهران با کمبود نیروی انسانی مواجه نباشد اما با توجه به شروع ضربتی طرح، تربیت و آموزش نیروی انسانی توجیه و مسلط به برنامه های طرح اعم از مسئولین ستادی، پزشکان وسایر دست اندرکاران امری ضروری است. گلمکانی همچنین بر ضرورت آگاه سازی شهروندان تاکید کرد و گفت: با توجه به اینکه ارجاع آزادی عمل شهروندان جهت دریافت خدمات محدود می شود، طبیعی است که اگر آگاه سازی مردم در سطح وسیع انجام نپذیرد ممکن است نارضایتی های گسترده ای به همراه داشته باشد.